童亭亭護(hù)理個(gè)案分享

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1、一例腦出血（急性期)的護(hù)理病例分享十一病區(qū)：童亭亭對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺缺失偏盲70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)基底節(jié)出血病史介紹1護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局2反思與不足3匯報(bào)內(nèi)容一.病例介紹基本資料床號(hào)：43床姓名：章周安性別：男年齡：71歲過敏史：無(wú)煙酒史：無(wú)系“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不能”13天入院突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)力意識(shí)不清5-10A醫(yī)院CCT示:左側(cè)基底節(jié)腦出血破入腦室家屬拒絕手術(shù),保守治療經(jīng)保守治療后，仍遺有右側(cè)肢體不能,言語(yǔ)吞咽不能.轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療5-19一.病史回顧一.病例介紹既往史：高血壓病高脂血癥腦埂

2、塞痛風(fēng)前列腺肥大中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)陰虛風(fēng)動(dòng)證西醫(yī)診斷:1)腦出血(急性期)2)高血壓病(3極極高危)3)肺部感染4)低鉀血癥入院護(hù)理評(píng)估營(yíng)養(yǎng)差，BMI16.9(18.5-23.9)管道滑脫評(píng)分：4分吞咽困難帶入胃管及尿管跌到評(píng)分：19分防跌到墜床能力:5分,重度依賴便秘，平日開塞露通便，保留導(dǎo)尿壓瘡評(píng)分:14分無(wú)破損神志模糊，情緒不穩(wěn)舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)入院護(hù)理評(píng)估生命體征：T:36.5℃P：60次/分R:19次/分Bp:160/92mmHg呼吸功能：雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音循環(huán)系統(tǒng)：心律59次/分，律齊、各瓣膜未聞及病

3、理性雜音神經(jīng)功能:雙瞳3mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏；肌力：右上下肢肌力0級(jí)，肌張力減低入院治療護(hù)理1.調(diào)控血壓，脫水降顱壓，抗感染補(bǔ)液，辨證使用中成藥治療予以滋陰熄風(fēng)，通督調(diào)神針刺治療中風(fēng)病。2.一級(jí)護(hù)理，病重，測(cè)生命體征q8h，吸痰吸氧prn，臥氣墊床。脫水藥：甘油果糖營(yíng)養(yǎng)大腦：腦蛋白抗感染：乳酸左氧氟沙星、阿奇霉素、阿米卡星、哌拉西林化痰：鹽酸溴已新營(yíng)養(yǎng)：水維+脂維生素，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì),白蛋白護(hù)胃：奧美拉唑用藥情況施慧達(dá)氟康唑分散片奧拉西坦膠囊非那雄胺分散片用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查四肢靜脈血管彩超CT及MRI心電圖胸

4、片輔助檢查項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/L尿常規(guī)白細(xì)胞正常范圍3.97-9.15131-1724.09-5.7460-8035-553.5-5.3-2017-5-1911.79↑116↓3.55↓55.2↓32.2↓3.1↓-2015-5-253.6+32015-6-298.21118↓3.91↓3.4↓+32015-7-48.66120↓3.85↓58.3↓36.13.6-2015-7-718.67↑1404.963.6+22015-7-118.951324

5、.1162.134+3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）提示存在感染電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)缺乏輔助檢查5.20顱腦CT回示：左基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝形成右側(cè)大腦半球多發(fā)性腔隙性腦梗塞心電圖：竇性心動(dòng)過緩腦干出血的常規(guī)的護(hù)理個(gè)性化的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)尿管的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理DVT的預(yù)防肢體功能鍛煉指導(dǎo)吞咽的干預(yù)并發(fā)癥的干預(yù)意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無(wú)效排尿型態(tài)改變－保留導(dǎo)尿誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識(shí)缺乏護(hù)理問題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/51.患者GCS評(píng)分4分2

6、.CT顯示為左基底節(jié)腦出血潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：密切觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測(cè)有無(wú)顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予脫水降顱壓、養(yǎng)養(yǎng)神經(jīng)等處理；3.控制血壓：口服降壓藥,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評(píng)分由4分-7分-10分-12分-14分2.6/6MRI顯示腦水腫較前吸收，但仍腫脹；無(wú)再出血；血壓波動(dòng)情況時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/5

7、1.患者入院時(shí)嘔吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水有誤吸的危險(xiǎn)1.體位：入院后嘔吐予頭偏向一側(cè)，生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭15-30°；2.床邊備吸痰用物，按需吸痰；3.遵醫(yī)囑bid霧化吸入，抗炎；4.責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)鼻飼的宣教，指導(dǎo)正確鼻飼飲食；5.口腔護(hù)理：使用刷牙法進(jìn)行口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔；6.監(jiān)測(cè)患者的體溫、血象及胸片結(jié)果。1.患者痰液逐漸減少，現(xiàn)不需吸痰。2.患者未再發(fā)生嘔吐。3.患者6/29及7/4血常規(guī)回示白細(xì)胞均正常。日期依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)5/19血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血

8、癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無(wú)腹脹；3.動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.5/25血鉀為3.6mmol/L.時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/5Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為15分，屬于高危、D-二聚體為3.22（