真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)

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1、侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)近年來(lái)由于造血干細(xì)胞移植(HSCT)、實(shí)體器官移植的廣泛開(kāi)展、高度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用以及各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等，臨床上侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的發(fā)病率明顯上升。IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則至今尚未統(tǒng)一。為了規(guī)范我國(guó)IPFI的診斷與治療，中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組經(jīng)反復(fù)

2、討論，參照歐美國(guó)家的相關(guān)診斷與治療指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，制定出我國(guó)IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則（草案），供國(guó)內(nèi)同道在臨床實(shí)踐中借鑒。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、定義IPFI是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類(lèi)型。引起IPFI常見(jiàn)的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成。臨床診斷IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。診斷IPFI分確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)

3、別。二、確診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素（附錄1），肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征（附錄2）及下列1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)。1.霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。表1IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診+★++▲+臨床診斷+++-擬診++--注：★原發(fā)性者無(wú)宿主因素，▲肺組織、胸液、血液

4、真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）2.酵母菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。3.肺孢子菌：肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。三、臨床診斷IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素（附錄1），）肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征（附錄2）及1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)（附錄3）。四、擬診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素（附錄1），肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征（附錄2）。IPFI的各自診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)要概括

5、為表1。臨床處理程序與策略一、IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒(méi)有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需要綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見(jiàn)圖1。圖1IPFI臨床處理程序臨床和胸部影像學(xué)征象疑似IPFI按確診治療組織學(xué)+微生物學(xué)診斷調(diào)整治療繼續(xù)治療無(wú)效有效

6、有創(chuàng)性診斷技術(shù)療效評(píng)價(jià)抗原DNA檢測(cè)按擬診治療或按臨床診斷治療急性、重癥亞急性或慢性、輕重癥低（或無(wú)危險(xiǎn)因素）真菌監(jiān)測(cè)高危險(xiǎn)因素1.一般預(yù)防：有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)。無(wú)發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境（有條件時(shí)應(yīng)入住層流室），及時(shí)處理漏水、溢水，濕式清潔病房，不用布飾家具與地毯，不布置花卉與觀賞植物。當(dāng)院內(nèi)有建筑物施工或患者離開(kāi)保護(hù)性環(huán)境時(shí)，應(yīng)佩戴高保護(hù)性口罩。一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴

7、發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。2.靶向治療：當(dāng)艾滋病患者外周血CD4+＜200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí)，應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑(SMZ-TMP)預(yù)防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg)，1次／d。療程持續(xù)至外周血CD4+＞200／μl后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD4+＜50／μl時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病。對(duì)異體或自體HSCT受者，推薦口服SMZ-TMP2片，1次／d，預(yù)防性用藥。于移植前2～3周開(kāi)始服藥，至植入后6個(gè)月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢

8、性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。對(duì)實(shí)體器官移植受者，術(shù)后可用氟康唑100mg／d，或伊曲康唑口服液200mg／d，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定。3.擬診治療：即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物，參考附錄4。4.臨床診斷治療：亦稱先發(fā)治療(pre-emptivetherapy)。對(duì)在有宿主因素的患者開(kāi)展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真