真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)

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1、侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則中華內科雜志編輯委員會近年來由于造血干細胞移植(HSCT)、實體器官移植的廣泛開展、高度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應用以及各種導管的體內介入、留置等，臨床上侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的發(fā)病率明顯上升。IPFI也日益成為導致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的診斷標準與治療原則至今尚未統(tǒng)一。為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，中國侵襲性肺部真菌感染工作組經反復討論，參照歐美國家的相關診斷與治療指南，結合中國國情，制定出我

2、國IPFI的診斷標準和治療原則（草案），供國內同道在臨床實踐中借鑒。診斷標準一、定義IPFI是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學檢查和組織病理學四部分組成。臨床診斷IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。診斷IPFI分確診、臨床診斷及擬診3個級別。二、確診IPFI至少符合1項宿主因素（附錄1），肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征（附錄2）及下列1項微生物學或組織病

3、理學依據。1.霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結合臨床，要排除標本污染。表1IPFI的診斷標準宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診+★++▲+臨床診斷+++-擬診++--注：★原發(fā)性者無宿主因素，▲肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）2.酵母菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經鏡檢發(fā)現隱球菌。3.肺孢子菌：肺組織標本

4、染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體。三、臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素（附錄1），）肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征（附錄2）及1項微生物學檢查依據（附錄3）。四、擬診IPFI至少符合1項宿主因素（附錄1），肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征（附錄2）。IPFI的各自診斷標準可簡要概括為表1。臨床處理程序與策略一、IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明

5、確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需要綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。根據危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。圖1IPFI臨床處理程序臨床和胸部影像學征象疑似IPFI按確診治療組織學+微生物學診斷調整治療繼續(xù)治療無效有效有創(chuàng)性診斷技術療效評價抗原DNA檢測按擬診治療或按臨床診斷治療急性、重癥亞急性或慢性、輕重癥低（或無危險因素）真菌監(jiān)測高危險因素1.一般預防：有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經呼吸道吸入是預防IPFI的重要環(huán)節(jié)。無發(fā)病時應注意保護環(huán)境（有條件時應入住層流室），及時處理漏水、溢水，濕式清潔病房，不用布飾

6、家具與地毯，不布置花卉與觀賞植物。當院內有建筑物施工或患者離開保護性環(huán)境時，應佩戴高保護性口罩。一旦有IPFI發(fā)病時應加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預防。2.靶向治療：當艾滋病患者外周血CD4+＜200/μl或出現口咽部念珠菌病時，應用復方磺胺甲唑(SMZ-TMP)預防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg)，1次／d。療程持續(xù)至外周血CD4+＞200／μl后3個月。當外周血CD4+＜50／μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預防隱球菌病。

7、對異體或自體HSCT受者，推薦口服SMZ-TMP2片，1次／d，預防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預防用藥應予繼續(xù)。對實體器官移植受者，術后可用氟康唑100mg／d，或伊曲康唑口服液200mg／d，預防真菌感染，療程視病情而定。3.擬診治療：即通常所謂經驗性治療，應綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物，參考附錄4。4.臨床診斷治療：亦稱先發(fā)治療(pre-emptivetherapy)。對在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真