肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的手術(shù)治療體會(huì)

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1、肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的手術(shù)治療體會(huì)作者：梁郁馳梁敏楊進(jìn)華吳永強(qiáng)【摘要】目的總結(jié)外科手術(shù)治療肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的臨床經(jīng)驗(yàn)，尋找治療肝膽管結(jié)石并狹窄最佳方法。方法對(duì)肝膽管結(jié)石并狹窄的182例患者，采用RouxY膽管空腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)、空腸間置術(shù)，并同時(shí)行肝膽管狹窄矯形術(shù)、部分加T管引流術(shù)等術(shù)式。結(jié)果182例肝膽管結(jié)石并狹窄患者全部臨床治愈出院，術(shù)后殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石11例，殘石率為6.04％,發(fā)生膽漏2例，均經(jīng)保守治愈。結(jié)論對(duì)肝膽管結(jié)石并狹窄者術(shù)中要正確判斷及處理解剖變異，術(shù)中要盡量取凈結(jié)石，而有效解除狹窄是

2、降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】肝膽管結(jié)石膽管狹窄手術(shù)治療近年來(lái)隨著肝膽管結(jié)石病影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，使臨床醫(yī)師對(duì)肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的認(rèn)識(shí)和外科治療水平有很大的提高，肝膽管結(jié)石的殘石率及再次手術(shù)率有所下降。為了進(jìn)一步總結(jié)外科手術(shù)治療肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的臨床經(jīng)驗(yàn)，尋找治療肝膽管結(jié)石并狹窄最佳方法，我們于2001年1月～2007年8月收治肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者182例，經(jīng)外科手術(shù)治療，取得較好的臨床效果。1資料與方法1.1一般資料182例患者中男75例，女107例，年齡24～73歲，平均35.8歲。均伴不同程

3、度膽管炎，病程最長(zhǎng)26年。既往有膽道病手術(shù)史者62例，共64次，其中已作膽囊切除35例，肝腸Roux-Y吻合術(shù)5例。本組182例患者中全部合并有膽管狹窄，其中肝外膽管結(jié)石32例，肝內(nèi)膽管結(jié)石150例；膽總管擴(kuò)張最大直徑約3.8cm。182例患者肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的分布情況：左肝膽管結(jié)石并膽管狹窄Ⅰ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)48例，≥Ⅲ級(jí)15例；右肝膽管結(jié)石并膽管狹窄Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)40例，≥Ⅲ級(jí)8例。1.2臨床表現(xiàn)182例均有右上腹及劍突下疼痛，不同程度黃疸41例，發(fā)熱、寒戰(zhàn)45例。手術(shù)前經(jīng)超聲、胃十二指腸鋇餐，內(nèi)鏡逆行

4、胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)、CT檢查確診后，部分患者作了MRI檢查，從而全面了解結(jié)石的分布、范圍、大小、數(shù)量及膽管狹窄程度，擬定恰當(dāng)手術(shù)方式。1.3手術(shù)方式本組行RouxY式膽管空腸吻合及狹窄矯形術(shù)79例(43.4%)，肝葉切除及附加術(shù)(T管引流14例，肝腸RouxY48例)65例，空腸間置術(shù)13例，加作膽總管切開取石探查、膽總管T管引流術(shù)25例。2結(jié)果182例肝膽管結(jié)石并狹窄患者全部臨床治愈出院，術(shù)后殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石11例，殘石率為6.04％,發(fā)生膽漏2例，均經(jīng)保守治愈。術(shù)后隨訪

5、168例，隨訪時(shí)間1～5年。其中39例有間斷腹痛、發(fā)熱，偶有輕度黃染發(fā)生。這類患者術(shù)后1～2年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，經(jīng)給予抗感染及利膽藥應(yīng)用，癥狀迅速控制，對(duì)工作生活影響不大。168例患者中死亡15例，生存率91.1%。其中死于肝膽管結(jié)石并膽管癌3例，死于膽道感染并化膿性肝膽管炎12例。3討論3.1術(shù)中正確判斷及處理解剖變異①肝膽管變異：肝管匯合方式的變異及Ⅱ級(jí)肝管直接匯合型和右側(cè)肝管變異的異常匯合都十分常見，本組35例。手術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)，以防誤傷肝管和遺漏變異。另一種類型是右前或右后肝管跨過(guò)肝中裂匯合至左肝管，本組18

6、例。當(dāng)肝膽管變異合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，術(shù)前ERCP因有結(jié)石不能顯影。CT不能準(zhǔn)確判斷結(jié)石的部位，PTC術(shù)前診斷也難于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肝膽管變異。術(shù)后病死率高，手術(shù)治療效果最差［1］。我們認(rèn)為通過(guò)肝右后葉切開取石，RouxY肝膽管空腸吻合，“U”管放置配合術(shù)后膽道鏡取石是有效的外科治療措施。②肝膽管結(jié)石合并肝形態(tài)失常，肝門位置改變：由于部分肝組織增生或萎縮，可出現(xiàn)肝臟扭轉(zhuǎn)，肝門旋轉(zhuǎn)，本組43例。多次膽管手術(shù)后，肝門區(qū)膽管周圍存在不同程度粘連。部分病例呈纖維瘢痕狀，肝門膽管解剖不清，本組33例。操作時(shí)只能沿膽管切除膽管周

7、圍的瘢痕組織，但注意不要?jiǎng)冸x膽管結(jié)締組織以免損傷膽管的血供［1，2］。③肝膽管結(jié)石狹窄并惡變：肝膽管結(jié)石狹窄合并肝膽管癌，本組2例，臨床診斷困難，由于此類腫瘤發(fā)展緩慢誤診為膽管炎癥性狹窄。本組因術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管癌而漏診1例，另1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門部左右膽管分叉處總肝管稍有變硬、不規(guī)整而立即做冰凍切片而證實(shí)為肝膽管癌，立即行肝門部肝膽管癌根治術(shù)、肝腸吻合術(shù)。3.2殘石率問(wèn)題術(shù)中取凈結(jié)石，解除狹窄是降低術(shù)中殘石率的關(guān)鍵。結(jié)石殘留的原因：①部分病例因在膽管炎急性發(fā)作時(shí)才來(lái)就診，危急情況下一般只能采用膽囊切除加膽總管探查和T

8、管引流或膽囊造瘺膽總管減壓引流，致結(jié)石殘留。②術(shù)式選擇不當(dāng)，如肝膽管結(jié)石選用肝膽管十二指腸吻合術(shù)、膽總管T管引流術(shù)。③左內(nèi)葉和左外葉膽管匯合部前方被門靜脈囊部遮擋，不易直接顯露，本組16例。左內(nèi)葉膽管與左肝管之間，右后葉膽管與右肝管存在較大的轉(zhuǎn)角，增加了左內(nèi)葉膽管、右后葉膽管取石難度，而增加了這個(gè)部位結(jié)石殘留機(jī)會(huì)。當(dāng)左肝管缺如左內(nèi)葉膽管狹窄結(jié)石，手術(shù)時(shí)易將該部位漏診。④尾葉膽管結(jié)石術(shù)前