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1、“西安市十佳科技企業(yè)家”申請表申報人姓名所在單位名稱（蓋章）單位地址聯(lián)系人手機申報日期年月日西安市科技局2017年制填表說明：1.表格填報信息要實事求是、內容翔實、文字精煉。2.表中欄目沒有的內容的一律填“無”。3.推薦單位應認真審閱申報材料，審查申報人資格。確認申報材料屬實后，寫明推薦理由，并在申報書的首頁和推薦意見處加蓋單位公章。姓名性別2寸正面免冠照片出生年月國籍民族黨派最高學歷畢業(yè)院校從事專業(yè)技術職稱現(xiàn)任職務任職時間通訊地址聯(lián)系電話（手機）個人簡歷（受教育情況、工作簡歷、獲得榮譽情況）6主要業(yè)績推動企業(yè)科技創(chuàng)新的舉措及其效果，對企業(yè)戰(zhàn)略、產
2、品結構、組織架構、營銷模式等方面帶來創(chuàng)造性改變及公益事業(yè)等方面來闡述。6企業(yè)名稱（公章）注冊地址辦公（生產）地址企業(yè)性質所屬行業(yè)經營范圍成立時間注冊資金萬元法人手機聯(lián)系人手機職工人數(shù)研發(fā)人員數(shù)是否上市是□否□高新技術企業(yè)是□否□2014年（萬元）2015年（萬元）2016年（萬元）年均增長率（%）企業(yè)總資產企業(yè)產值企業(yè)銷售收入企業(yè)凈利潤企業(yè)納稅額研發(fā)費用支出6研發(fā)機構及研發(fā)隊伍建設情況產品或者品牌影響力企業(yè)在行業(yè)發(fā)展中的推動作用6申報人意見本人承諾申報材料中所有信息真實可靠，若有失實和造假行為，本人愿承擔一切相關責任。簽字：年月日推薦單位意見企業(yè)法
3、人：（單位蓋章）年月日區(qū)縣主管部門審核意見（蓋章）年月日評審委員會復核意見（蓋章）年月日審批單位意見（蓋章）年月日6附件材料：（一）申報人所屬企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件；（二）公司章程及股權結構證明材料；（三）主要知識產權證書及核心技術來源證明；（四）企業(yè)近三年財務報表及納稅證明；（五）企業(yè)、個人相關榮譽復印件；（六）其他佐證材料。6
