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《護理不良事件分析與防范》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、護理不良事件的分析與防范2014-02-15本院不良事件通報事件1，患者手術后，下午16：:00交班時間，接班護士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者保留導尿量少，再查發(fā)現(xiàn)小便浸濕床單，導尿管接口已脫落，及時的給予更換引流袋，更換患者衣褲，床單。原因分析：1、手術病人交接制度執(zhí)行不嚴格，未仔細查看各導管引流通暢情況，未妥善固定，與病人、家屬健康宣教不嚴格。2、下午巡視病房未落到實處。3、主班觀察病人不細心，責任心不夠，僅記錄小便量少，未究其原因。事件2：患者，女，92歲，腦梗死后遺癥，下午14:30，發(fā)生墜床，后腦勺可見2*3cm的血腫，外科會診后查CT未見異常，繼續(xù)觀
2、察病情，無相關并發(fā)癥發(fā)生。原因分析：對于無家屬陪護患者，跌倒墜床高?；颊咦o工護士警惕性不夠，事故發(fā)生時護工不在崗。護士巡視不及時。事件3：患兒劉飛，患兒劉云，同時輸液，更換鹽水時誤將劉云的5%GS加沐舒坦25mg換至劉飛，觀察至輸液結(jié)束后2小時未有不良反應。原因分析：護士工作中疏忽大意，兒科輸液老病人家屬要求鹽水自己更換，護士三查七對不嚴格，劉飛要換水誤將劉云的給家屬，堅決杜絕家屬換鹽水現(xiàn)象。事件4：類似前例，患者季炎，患者季妹鹽水換錯事件5：患者呼吸道感染留觀輸液，訴有藥物過敏史，予頭孢皮試陰性，醫(yī)囑又予青霉素800萬加入補液中靜脈滴注，護士查對不
3、嚴格予輸液約1分鐘后病人詢問遂發(fā)現(xiàn)，立即停止青霉素靜滴,未發(fā)生嚴重后果。原因分析：1、醫(yī)生責任心不夠疏忽大意。2、藥房發(fā)藥查對不嚴格。3、護士核對不嚴格。事件6：患者入院后6小時，醫(yī)生下口頭醫(yī)囑25床生理鹽水加縮宮素2.5單位靜滴，護士錯給20床輸上，5分鐘后發(fā)現(xiàn)，即換下，未造成不良后果。原因分析：除搶救病人外一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復述一遍，確認無誤方可執(zhí)行。當班護士未復述即執(zhí)行不是搶救病人的口頭醫(yī)囑，導致輸錯鹽水。事件7：患者119床，有糖尿病史，醫(yī)囑予生理鹽水250ml靜脈滴注，護士誤將5%GS250給患者輸上，約5分鐘后病人表示懷
4、疑才發(fā)現(xiàn)，馬上換下，測血糖7.5mmol,觀察至輸液結(jié)束，無特殊不適。原因分析：主班護士核對醫(yī)囑不嚴格，糖尿病警示標志未建立，藥房發(fā)藥錯誤。事件8:患者309床，輸液未結(jié)束護士即給患者拔針，拔針后才發(fā)現(xiàn)還有患者的鹽水GS加強力寧在操作臺上而未在輸液格子里，護士未采取任何補救措施而導致護患糾紛。原因分析：1、輸液制度執(zhí)行不嚴，未填寫輸液執(zhí)行單。未按規(guī)范記錄瓶號4-1,4-2之類。2、病人表示懷疑時未及時核對醫(yī)囑。3、發(fā)生了差錯未及時進行補救。事件9：兒科輸液，誤將05床的琥珀酸氫化可的松注射給15床。原因分析：兒科大批輸液時核對不嚴格，未做到三查七對，
5、環(huán)境嘈雜造成護理人員集中注意力退化。事件10；患者，老年病人靜脈輸液，予足部靜脈穿刺，穿刺畢未松止血帶，直至4小時后遂發(fā)現(xiàn)，予相應對癥處理，未發(fā)生嚴重不良后果。事件11：患者，靜脈腎盂造影，靜脈穿刺后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血帶，予注射30ml發(fā)現(xiàn)，局部腫脹明顯，腎盂未顯影，穿刺局部黑色顯影明顯，后予吸收貼膜敷貼，熱敷，兩天后完全消退，引起護患糾紛。原因分析：護士操作中欠認真細心，工作中責任心不強。患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀近年來關于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織
6、的廣泛關注。患者安全的國際趨勢據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%?；颊甙踩珖鴥?nèi)現(xiàn)狀隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關注。據(jù)不完全
7、統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴重的不良反應者占13%。在醫(yī)療不安全問題上，護理不良事件占40%，可見，護理工作與病人安全息息相關。2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》，持續(xù)深入開展的醫(yī)院管理年活動，首項任務就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。患者安全10大目標(2008年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出)目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二、提高用藥安全。目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，
8、做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制
