急性盆腔炎大病歷

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1、.入院記錄姓名***家庭住址**東關(guān)一號(hào)樓152號(hào)性別女工作單位無(wú)年齡45歲入院日期2015-7-23-9：30籍貫***病史采取日期2015-7-23-9：30婚否已婚病史記錄日期2015-7-23-9：30民族漢族病史陳述者患者本人職業(yè)居民可靠程度可靠主訴：小腹脹痛2月余，加重5天?，F(xiàn)病史：患者于入院前2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時(shí)多時(shí)少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，間斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳）。5天前月經(jīng)來(lái)潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個(gè)體診所靜脈輸液5天效果欠佳，

2、（具體用藥及量不詳），近3天來(lái)自覺(jué)發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無(wú)腹瀉、便秘、血便、粘液便等癥狀，今日來(lái)前來(lái)我院就診，B超提示“1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。整個(gè)病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o明顯增減，大小便正常。既往史：患過(guò)敏性鼻炎20余年，春冬季頻發(fā)；患頸椎病6年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷史，宮外孕手術(shù)2次，預(yù)防接種史不祥，無(wú)冶游、性病史。其余各系統(tǒng)檢查無(wú)特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無(wú)發(fā)熱、咯血

3、、盜汗，無(wú)與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫，無(wú)心悸、氣促、心前區(qū)痛，無(wú)咯血、發(fā)紺、暈厥。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)反復(fù)鼻出血、牙齦出血，無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出....血、瘀點(diǎn)、紫癜史，無(wú)化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗，無(wú)食欲異常、煩渴、多飲、多尿，無(wú)頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：偶有頭暈，無(wú)昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及

4、精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)到過(guò)地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)，無(wú)冶游史，無(wú)煙、酒等不良嗜好,無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史：15歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2015年7月19日，平素白帶多,味腥臭。24歲結(jié)婚，丈夫患高血壓病3年余，無(wú)特殊嗜好。孕4產(chǎn)2，宮外孕手術(shù)2次。家族史：家族中其他成員均健康，無(wú)遺傳性疾病、代謝性疾病史。體格檢查T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。意識(shí)清楚，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：顏色

5、正常，溫度略高，濕度適中，彈性好，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無(wú)蜘蛛痣、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長(zhǎng)及分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小適中，無(wú)畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，頭發(fā)黑有光澤，分布均勻。眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，兩眼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛。口腔：呼氣無(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)

6、紺及皰疹，無(wú)缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中，舌苔白膩。口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。扁桃體不....腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對(duì)稱，乳房豐滿，乳頭凸，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第

7、10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見(jiàn)心尖異常搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5聽(tīng)診：心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)心音正常，A2=P2，未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征：陰性。腹部：視診：腹部略膨隆，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦，恥骨聯(lián)合上二指有一約5cm×0.5cm陳舊性手術(shù)疤痕。....觸

8、診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。下腹部柔韌，壓痛+++，無(wú)反