肩難產(chǎn)的識(shí)別和處理

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1、肩難產(chǎn)的識(shí)別和處理北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科劉國(guó)莉2013-11-16胎頭娩出后，胎肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處;常規(guī)方法不能娩出胎肩胎頭到胎體娩出時(shí)間間隔≥60秒（證據(jù)不足）肩難產(chǎn)的定義肩難產(chǎn)患病率出生體重g非GDM/自然分娩GDMGDM/產(chǎn)鉗和胎吸引術(shù)<40001%----4000-42505%8%12%4250-450010%12%17%4500-475015%20%27%4750-500020%24%35%>50%發(fā)生于正常體重的新生兒，且事先無(wú)法預(yù)測(cè)??！高危因素-預(yù)警妊娠期糖尿病過(guò)期妊娠巨大胎兒母體個(gè)子矮小孕期體重增加過(guò)多孕前或孕期體重超重骨盆徑線異常第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或

2、先露下降停滯第二產(chǎn)程延長(zhǎng)陰道手術(shù)助產(chǎn)胎兒偏大產(chǎn)程過(guò)快具有肩難產(chǎn)的高危因素；胎頭在會(huì)陰部呈“烏龜癥”輕輕牽引不能娩出胎兒肩難產(chǎn)的識(shí)別肩難產(chǎn)的危害母體：產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷對(duì)胎兒及新生兒的影響-臂叢神經(jīng)損傷-鎖骨骨折-新生兒窒息-缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血7上臂叢神經(jīng)損傷下臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷肩難產(chǎn)處理原則常見(jiàn)、急診可預(yù)測(cè)，又難以預(yù)測(cè)關(guān)鍵：預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備處理常規(guī)原理減小雙肩徑：壓、旋、后；改變肩與骨盆關(guān)系：壓、旋；改變骨盆的經(jīng)線：屈、趴（抬）HELPERR口訣叫、切、屈、壓、旋、后、趴（抬、旋、后）1叫H:Help--呼救增援2切E:Evalution-判斷是否需要加

3、大側(cè)切3屈大腿L:Legs–McRoberts大腿內(nèi)收，充分外展4壓恥上P:Pressure-恥骨上加壓5旋肩E:Enter-前收后展或后收前展6出后臂R:Remove-牽出后臂7趴床R:Roll-轉(zhuǎn)為四肢著床位肩難產(chǎn)口訣HELPERRH=Help一叫啟動(dòng)針對(duì)肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員EEvalution二切三“屈”大腿效果拉直腰椎與骶椎的突起；增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱側(cè)屈肩難產(chǎn)可以減少≥40%兩大腿內(nèi)收外展L:Legs–McRoberts恥骨上加壓P:Pressure助手于恥骨上加壓；手的擺法同心

4、肺復(fù)蘇；作用力應(yīng)使前肩內(nèi)收；一開(kāi)始持續(xù)用力，但可以間斷樣；30-60秒禁止宮底加壓！四“壓”恥上從后方進(jìn)入到胎兒前肩的后部；施力于肩胛骨，令肩膀內(nèi)收，并旋轉(zhuǎn)到斜徑上；五“旋”肩1前肩內(nèi)收E:EnterRubin*操作者另一只手從胎兒前方進(jìn)入到胎兒后肩前方將后肩后展或伸直配合前肩內(nèi)收象轉(zhuǎn)動(dòng)螺絲釘一樣五、旋肩2-前肩內(nèi)收、后肩外展前收后展Woods16后收前展反向旋肩3-后肩內(nèi)收-前肩后展反Woods反向Woods旋轉(zhuǎn)法：抽出后肩前方的手指移到前肩前方前肩后方的手移至后肩后方與Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎兒1819前收前收后展后收前展Enter手法小結(jié)六R:Remo

5、ve出后臂*查清后臂的位置*使肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前*以洗臉式從胸前娩出后臂*不能直接抓手、不能抓胎兒上臂*四肢著床（安全、快速、有效操作法）準(zhǔn)確機(jī)理不清*可以使真結(jié)合經(jīng)增加1cm出口矢狀徑增加2cm*重力作用，先向下?tīng)坷?，娩出后臂七趴床R:RollFLOP旋轉(zhuǎn)法：四步有效旋轉(zhuǎn)法1趴位2抬腿助跑式3旋轉(zhuǎn)胎兒到骨盆斜徑4娩出后臂轉(zhuǎn)換體位，呈四肢著床F：FLIPGaskinManeuver賈斯金旋轉(zhuǎn)法2抬腿L-Lifttheleg將膝蓋對(duì)著腋窩腳平放在床上成助跑式2抬腿成助跑式3旋轉(zhuǎn)ORotate4娩出后臂Pbringouttheposteriorarm叫H、切E屈L

6、、壓P“旋”肩ERubin/woods反woods出“后”臂R趴R（S）=接下來(lái)的手法再次嘗試前述的陰道內(nèi)操作后方牽吊的手法最后的幾招Zavanelli手法恥骨聯(lián)合切開(kāi)經(jīng)腹子宮切開(kāi)Zavanelli操作胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行記錄沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的格式，依從性不好操作記錄應(yīng)包括肩難產(chǎn)所花的時(shí)間使用的操作哪一側(cè)是前肩/前臂分娩后母兒的情況參與的人員臍帶血pH預(yù)防血糖控制體重控制孕前及孕期不提倡選擇性剖宮產(chǎn)改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩與新生兒體重有關(guān)：2500g-40

7、00g0.3-1%4000g-4500g5%-7%≥50%發(fā)生在正常體重兒小結(jié)肩難產(chǎn)常見(jiàn)、危及生命的急診高危因素有益于預(yù)測(cè)，但難以預(yù)測(cè)預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本機(jī)構(gòu)處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑謝謝！