肩難產(chǎn)的臨床處理

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1、肩難產(chǎn)的臨床處理作者：董茹單位：清徐縣人民醫(yī)院，山西清徐030400)【關(guān)鍵詞】肩難產(chǎn)臨床處理肩難產(chǎn)是一種不常見的分娩并發(fā)癥，是指巨大兒的胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒。國外報道其發(fā)生率為0.15%～0.3%，國內(nèi)報道為0.15%[1]。由于其常在兒頭娩出后意外發(fā)生，常使接產(chǎn)者措手不及，往往因經(jīng)驗不足，操作不當(dāng)而致嚴(yán)重后果，如新生兒臂叢神經(jīng)損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折等，新生兒重度窒息率達(dá)14.3%，圍產(chǎn)兒死亡率22.9%[2]。本文對10年來我院135例肩難產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對肩難產(chǎn)高危因素的預(yù)測和識別，采取有效的處理

2、方法，減少肩難產(chǎn)的各種并發(fā)癥，降低母嬰發(fā)病率和病死率?！　?臨床資料　　1.1一般資料　　1997年12月—2007年12月，我院陰道頭位分娩總數(shù)8970例，肩難產(chǎn)135例，發(fā)生率為1.51%，年齡20～40歲，平均27歲;孕周38～43周，其中<40周29例，40～41周76例，>42周30例;初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦60例;合并糖尿病17例，占12.6%;既往有巨大兒分娩史2例，均為單胎?！　?.2娩肩方法　　135例孕婦均因需行陰道助產(chǎn)或考慮胎兒過大行會陰左后斜切開術(shù)，本組分娩時采用McRobert法40例(29.6%)，單用或聯(lián)用壓肩

3、法68例(50.0%)，M+Wood法24例(17.8%)娩出新生兒，1例鎖骨骨折因助產(chǎn)士及住院醫(yī)師牽拉抬頭無效，改由醫(yī)師采用M+Wood法娩出。出生Apgar評分2分，經(jīng)復(fù)蘇后Apgar評分8分。無1例采用Gasbin法及鎖骨切斷術(shù)。有1例新生兒體重僅3600g。產(chǎn)鉗術(shù)娩出胎頭后，胎頭回縮，立即準(zhǔn)確判斷肩難產(chǎn)，采用McRobert+Wood法順利娩出胎兒，Apgar評分7分，3例上述方法失敗用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)?！　?.3分娩結(jié)局　　分娩后母體情況：產(chǎn)后出血9例，軟產(chǎn)道損傷7例。新生兒情況：新生兒體重3800～4800g，體重>4

4、000g者74例(54.8%);胎兒無畸形;輕度窒息20例，重度窒息3例，臂叢神經(jīng)損傷1例，新生兒鎖骨骨折2例，無新生兒死亡?！　?討論　　2.1肩難產(chǎn)的定義　　所謂“肩難產(chǎn)”是指胎頭娩出后胎前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩者。1995年Beall等提出更加客觀的定義，即胎頭娩出至胎體娩出的時間>60s，或需采取產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者，并于1998年再次對該定義進(jìn)行回顧性評價，證明該定義的實用性和有效性是較高的?！　?.2肩難產(chǎn)的預(yù)測　　肩難產(chǎn)可通過分析孕婦的風(fēng)險因素做出預(yù)測。孕前風(fēng)險因素有：孕婦自身出生時體

5、重;有無肩難產(chǎn)分娩史;糖尿病;肥胖;高齡孕婦等。分娩前風(fēng)險因素有：妊娠誘發(fā)糖耐量異常;B超估計巨大兒;胎兒腹圍(AC)≥35cm可預(yù)測93%的巨大兒，其中90%發(fā)生肩難產(chǎn);肥胖;過期妊娠;扁平骨盆。產(chǎn)時風(fēng)險因素有：第二產(chǎn)程延長;頭盆不稱;巨大兒通過臨床工作觀察胎兒出生體重與肩難產(chǎn)發(fā)生直接相關(guān)，僅巨大兒是預(yù)測肩難產(chǎn)的重要因素，其他因素均無預(yù)測價值?！　〉糠峙R床工作者仍然認(rèn)為，即使存在上述風(fēng)險因素，也有部分肩難產(chǎn)不能預(yù)測。如巨大兒是肩難產(chǎn)的風(fēng)險因素之一，但僅根據(jù)臨床檢查、超聲參數(shù)診斷巨大兒是不可靠的，胎兒體重越重，其誤差越大。另外，約90%巨大兒能經(jīng)陰道分娩

6、，不發(fā)生肩難產(chǎn)，而且50%～90%肩難產(chǎn)可發(fā)生在正常胎兒。分娩中產(chǎn)程異常只能作為能否陰道分娩判斷的根據(jù)，而不能用做肩難產(chǎn)預(yù)測，這就給臨床的產(chǎn)前判斷和及時采取措施造成一定的困難。陰道分娩錯誤干預(yù)與肩難產(chǎn)發(fā)生關(guān)系密切，應(yīng)引起重視。無適應(yīng)證使用縮宮素，使得宮縮加強，縮短第二產(chǎn)程，人為的加速第二產(chǎn)程，使得胎頭加速下降，胎肩不能以最合適的位置入盆，容易造成肩難產(chǎn);助產(chǎn)人員宮底加壓導(dǎo)致胎頭娩出過速，胎肩嵌頓致肩難產(chǎn);助產(chǎn)者過早干預(yù)胎頭復(fù)位，使胎兒雙肩徑持續(xù)占據(jù)骨盆入口前后徑，不能轉(zhuǎn)到斜徑上，則造成肩娩出困難[3]?！　?.3肩難產(chǎn)的處理　　發(fā)生肩難產(chǎn)后，應(yīng)掌握好處理肩難產(chǎn)的

7、時機和技巧，一旦發(fā)生應(yīng)避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部，而致胎兒損傷或加重胎肩梗阻。因為肩嵌頓時，如不配合其他方法，單純強力牽拉胎頭及高度側(cè)屈可造成嚴(yán)重的新生兒產(chǎn)傷。有人將肩難產(chǎn)的處理概括為：早識別、切大口、屈大腿、壓旋肩或牽后臂[4]。其具體處理方法如下：作足夠大的會陰切開，使有足夠的操作空間，如需要可考慮雙側(cè)會陰側(cè)切。McRobert手法(即屈大腿法)，囑產(chǎn)婦屈雙腿貼近腹壁，雙手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱彎曲度減小，縮小骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米，從而使前肩自然松解。用此法，有時不必加用其他特殊手法，即可解決，被列為肩難產(chǎn)的首選方法。壓前肩法，助手在產(chǎn)婦

8、恥骨聯(lián)合上方(非宮底)向