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1、翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)臨床觀察【關鍵詞】翼狀胬肉游離結(jié)膜瓣移植手術(shù)翼狀胬肉是眼科常見病，手術(shù)切除是唯一治療手段。因術(shù)后復發(fā)率較高，致使本病一直屬于眼科難治性疾病之一。我院自2004年以來采用翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉病人53例61眼，隨訪至今，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料翼狀胬肉病人53例61眼，男31例37眼，女22例24眼。年齡最小43歲，最大65歲。原發(fā)性16眼，復發(fā)性45眼。發(fā)病時間：最短者5年，最長者20年。1.2手術(shù)方法所有手術(shù)均在顯微鏡下進行。(
2、1)術(shù)前用0.25%氯霉素眼藥水和0.5%可的松眼藥水每日滴眼4次，連用5～7天，以抗炎，減輕充血。(2)0.5%Alcaine表面麻醉加2%利多卡因液行翼狀胬肉局部浸潤麻醉。胬肉頭部兩側(cè)0.5mm做角膜1/5厚度弧形板層切口，胬肉頭部前端1.0mm做角膜上皮層切開，刮除該部角膜上皮，暴露下方前彈力膜。行胬肉頭部角膜1/5厚度板層分離，直達角膜緣部。要求角膜基質(zhì)剖切面光滑透明。(3)角膜緣外5mm處做平行于角膜緣胬肉體部結(jié)膜切開，兩端超出下方纖維血管組織各1.0mm。提起鼻側(cè)結(jié)膜瓣，將結(jié)膜與下方胬肉組織分離。
3、提起胬肉頭頸部，從角膜緣開始沿胬肉體部兩側(cè)各1mm放射狀剪開球結(jié)膜，作潛行分離翼狀胬肉與鞏膜。分離范圍：鼻側(cè)至半月皺襞之前，不可傷及淚阜，兩側(cè)呈放射狀至胬肉邊緣外1mm寬的正常筋膜組織。完整切除胬肉組織。要求徹底分離并切除球結(jié)膜下增生的纖維結(jié)締組織和纖維血管組織。用刀片刮去角鞏膜緣及鞏膜面殘膜組織，燒灼角膜緣及鞏膜表面擴張的血管及出血點。(4)自顳上方角膜緣上方取一塊與裸露區(qū)鞏膜面大小一致的球結(jié)膜，將球結(jié)膜瓣移植覆蓋在裸露的鞏膜面上，距角膜緣2mm處以10—0尼龍線與周圍球結(jié)膜及淺層鞏膜縫合固定。要求移植球結(jié)
4、膜瓣平整，術(shù)畢用虹膜復位器把移植的結(jié)膜瓣下積血壓出，使之平伏緊貼在鞏膜上。(5)術(shù)后處置：患眼包扎，每日換藥涂抗生素眼膏。第4天起患眼滴典必舒眼藥水2小時一次，一周后改為每日4次，連續(xù)一個月停藥。術(shù)后2周裂隙燈下拆除縫線。手術(shù)后第1、3、5天，1、3、5個月在裂隙燈顯微鏡下觀察結(jié)膜瓣和角膜上皮生長情況。1.3治療標準治愈：角膜創(chuàng)面愈合，透明光滑，殘留角膜云翳，結(jié)膜無充血及增生。復發(fā)：角膜創(chuàng)面新生血管及胬肉組織長入。1.4結(jié)果療效：術(shù)后一個月大部分手術(shù)區(qū)結(jié)膜充血消退，結(jié)膜瓣平整。個別略有瘢痕組織增厚，無充血。近
5、角膜緣無胬肉組織生長，色澤蒼白，眼球均轉(zhuǎn)動自如。治愈59眼，占96.7%，復發(fā)2眼，占3.3%。復發(fā)者主要表現(xiàn)為移植的結(jié)膜瓣充血明顯，并向角膜方向生長。并發(fā)癥：61例術(shù)后均無感染、角鞏膜潰瘍、植片壞死及脫落、眼球運動障礙和復視等并發(fā)癥。(責任編輯：)2討論 目前翼狀胬肉手術(shù)方法較多，如翼狀胬肉頭部轉(zhuǎn)移法，暴露鞏膜法，結(jié)膜移植術(shù)，口腔粘膜移植術(shù)，半厚皮膚移植術(shù)，角膜移植術(shù)等。手術(shù)成功率從59%至94.5%不等。近年來的文獻報道術(shù)后復發(fā)率較高，可達30%～50%［1］。因此如何安全地將翼狀胬肉切除干凈，達到良好
6、的光學效果，避免術(shù)后復發(fā)是手術(shù)的根本目的。Reid等［2］的實驗研究證實胬肉頭部前緣角膜上皮細胞中，存在異常角膜緣干細胞表型。術(shù)中要徹底刮除胬肉頭部前緣變異角膜上皮，完全清除這種變異角膜緣干細胞，避免其術(shù)后向角膜緣部增生移行。角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉殘存組織是形成翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)的基礎，而鞏膜表面殘存的新生血管進入角膜創(chuàng)面是復發(fā)的根本原因［3］。因此任何徹底切除干凈翼狀胬肉結(jié)膜下增生的纖維血管組織是避免術(shù)后復發(fā)的一個至關重要的因素。我們在術(shù)中將胬肉頸部、大部分體部的變性結(jié)膜及其下筋膜完全徹底切除，并把鞏膜上增
7、粗的血管給予電凝或燒灼。 Delorakis等的研究表明，翼狀胬肉纖維血管組織可大量超常表達多種細胞生長因子，阻斷術(shù)后各類細胞生長因子與殘余病變纖維血管組織的接觸就成為避免翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)的重要因素。術(shù)后保持眼表面的完整性，在解剖學上重建正常眼球結(jié)膜和鞏膜緊密粘連，也是翼狀胬肉手術(shù)的另一個重點。我們采用顳上方游離結(jié)膜瓣移植，將移植的球結(jié)膜瓣充分與鞏膜緊密接觸的前提下，將其縫合于距角膜緣2～3mm淺層鞏膜和相應的切口邊緣的球結(jié)膜、筋膜上。縫合前一定要妥善止血，徹底清除鞏膜上的棉絮等雜物。術(shù)中要特別注意用于移植
8、的結(jié)膜瓣要預防正反面顛倒。 有認為翼狀胬肉的發(fā)生與炎癥反應有關，所以抑制翼狀胬肉術(shù)后的炎癥反應可能利于減低翼狀胬肉術(shù)后的復發(fā)率。我們體會翼狀胬肉術(shù)后應用典必舒眼藥水，能起到良好的消炎作用。典必舒是妥布霉素和地塞米松的混懸液，其內(nèi)的醇型地塞米松具有良好的抗炎、消水腫的作用，妥布霉素是一高效殺菌劑。在術(shù)后第一周內(nèi)頻繁點眼，能使手術(shù)區(qū)紅腫迅速消退，一周后根據(jù)手術(shù)區(qū)的紅腫情況調(diào)整典必舒用量，一般用藥一個月
