承裝(修、試)電力設(shè)施許可證申請(qǐng)表

承裝(修、試)電力設(shè)施許可證申請(qǐng)表

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時(shí)間:2018-11-22

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1、編號(hào):承裝(修、試)電力設(shè)施許可證申請(qǐng)表單位名稱_________________________填表時(shí)間_______年______月______日說明1.本申請(qǐng)表為申請(qǐng)承裝(修、試)電力設(shè)施許可證(以下簡(jiǎn)稱“許可證”)、申請(qǐng)?jiān)S可證許可事項(xiàng)變更或者許可證有效期屆滿申請(qǐng)延續(xù)時(shí)使用。(1)申請(qǐng)?jiān)S可證,是指申請(qǐng)人向電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)申請(qǐng)取得許可證。申請(qǐng)人可同時(shí)申請(qǐng)承裝、承修、承試三個(gè)類別中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)。申請(qǐng)多項(xiàng)類別時(shí),每一類別應(yīng)分別填報(bào)一份申請(qǐng)材料。(2)許可證許可事項(xiàng)變更,是指申請(qǐng)人已取得電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)頒發(fā)的許可證,向原許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)變更許可證類別或者許可證等級(jí)。申請(qǐng)人可同時(shí)申請(qǐng)變更承裝、承修、承試

2、三個(gè)類別中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)類別、等級(jí)。申請(qǐng)變更多項(xiàng)業(yè)務(wù)類別、等級(jí)的,每一類別、等級(jí)應(yīng)分別填報(bào)一份申請(qǐng)材料。(3)許可證延續(xù),是指申請(qǐng)人已取得的許可證的有效期將屆滿三十日之前,向原許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)?jiān)S可證有效期延續(xù)。如果原許可證中載明的許可證類別包含承裝、承修、承試三個(gè)類別中的多項(xiàng),每一類別應(yīng)分別填報(bào)一份申請(qǐng)材料。2.申請(qǐng)人必須具有法人資格,不具備法人資格的單位應(yīng)按照隸屬關(guān)系由其上級(jí)法人單位提出申請(qǐng)。3.申請(qǐng)人填寫電子格式申請(qǐng)表,文字內(nèi)容的填寫字型為小四號(hào)、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外,有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請(qǐng)表中帶有“□”的項(xiàng)目,申請(qǐng)人只需在與自身情況相符的選項(xiàng)前的“□”內(nèi)劃

3、“√”即可。申請(qǐng)表中如某些欄目無(wú)需填寫,在該欄目空白處劃“/”。在填寫格式文本時(shí),如內(nèi)容較多請(qǐng)按格式要求自行附頁(yè)。4.申請(qǐng)人填寫電子格式申請(qǐng)表后打印,打印用紙為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型。5.申請(qǐng)人除填寫申請(qǐng)表外,還需要提供申請(qǐng)表第十三項(xiàng)所列附件。需要復(fù)印的附件材料,復(fù)印用紙為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型,并達(dá)到完整、清晰,能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。若復(fù)印不清晰,可用數(shù)碼拍照,并打印裝訂。6.申請(qǐng)表各份附件獨(dú)立裝訂,分別標(biāo)注頁(yè)碼。裝訂要求左排豎裝,裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁(yè)右下方適當(dāng)位置均應(yīng)加蓋法人公章。法定代表人聲明本人(法定代表人姓名)身份證號(hào)碼鄭重聲明,本單位此次填報(bào)的申請(qǐng)材料(包括《承裝(修

4、、試)電力設(shè)施許可證申請(qǐng)表》及所有附件)內(nèi)容是真實(shí)的,同樣我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛假的聲明與申請(qǐng)材料是嚴(yán)重的違法行為,此次申請(qǐng)?zhí)峁┑纳暾?qǐng)材料如有虛假,本單位愿接受電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及其它有關(guān)部門依據(jù)《承裝(修、試)電力設(shè)施許可證管理辦法》以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人(簽字):(公章)年月日一、申請(qǐng)人基本情況單位名稱單位類型法人執(zhí)照(證書)編號(hào)凈資產(chǎn)萬(wàn)元法定代表人住所通訊地址及郵編組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系電話傳真電子郵箱申請(qǐng)性質(zhì)□新申請(qǐng);□登記事項(xiàng)變更;□許可事項(xiàng)變更;□延續(xù)□合并后申請(qǐng)□分立后申請(qǐng)?jiān)S可證送達(dá)方式□郵寄;□自取申請(qǐng)承裝(修、試)電力設(shè)施許可證的類別和等級(jí)

5、本單位申請(qǐng)承裝(修、試)電力設(shè)施許可證(公章)年月日二、技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時(shí)間年月日從事承裝(修、試)電力設(shè)施工作時(shí)間及年限年月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話三、技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù):其中:電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù):中級(jí)以上職稱人數(shù)初級(jí)職稱人數(shù)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(技術(shù)等級(jí))職稱(技術(shù)等級(jí))確認(rèn)單位、證件編號(hào)四、安全負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時(shí)間年月日從事承裝(修、試)電力設(shè)施

6、工作時(shí)間及年限年月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話安全學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)起止時(shí)間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)證書等證明材料的名稱、發(fā)證單位五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數(shù):專職人數(shù)兼職人數(shù)安全監(jiān)督人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)或崗位是否專職六、電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師人員表注冊(cè)建造師總數(shù):其中:一級(jí)注冊(cè)建造師人數(shù):電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師明細(xì)序號(hào)姓名級(jí)別證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)單位七、持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員表持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù):其中高壓類電工人數(shù):特種類電工人數(shù):高壓試驗(yàn)專業(yè)電工人數(shù)繼電保護(hù)專業(yè)

7、電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月許可證編號(hào)許可類別發(fā)證機(jī)關(guān)八、質(zhì)檢人員表質(zhì)檢人員總數(shù)質(zhì)檢人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件十、規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績(jī)表序號(hào)工程名稱工程電壓等級(jí)和工程量業(yè)主單位合同價(jià)格(萬(wàn)元)開工時(shí)間和竣工時(shí)間質(zhì)量評(píng)定結(jié)果安全狀況十一、主要設(shè)備及機(jī)具表—自有設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)/生產(chǎn)廠家數(shù)量原值(萬(wàn)元)購(gòu)置時(shí)間、價(jià)格(萬(wàn)元)凈值(萬(wàn)元)十二、主要設(shè)備

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