醫(yī)院感染管理質量評價標準

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1、醫(yī)院感染管理質量評價標準（試行）評價標準及內容分值評價方法及評分標準扣分理由得分總分150一、組織管理101、根據衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（下簡稱“規(guī)范”）建立健全醫(yī)院感染管理三級組織。(1)成立醫(yī)院感染委員會，在院長和業(yè)務院長的直接領導下開展工作。（2）300張床位以上醫(yī)院須獨立設置醫(yī)院感染管理科；300張床位以下醫(yī)院應配備醫(yī)院感染專職人員。（3）各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任負責。2、合理配備醫(yī)院感染專職醫(yī)、護、技人員(1000張床位以上不得少于5人；500~1000張床位不得少于3人；300~500張床位不得少于2人；300張床位以下不得少于1人；基層醫(yī)療機構必須有兼職人員負

2、責。3、醫(yī)院有醫(yī)院感染管理體規(guī)劃、年度工作計劃、年工作總結，有醫(yī)院感染管理委員會會議制度并相關記錄。4、將醫(yī)院感染質量控制標準納入全院醫(yī)療質量考核范圍。3322查文件及資料。組織機構不健全不得分；300張以上床位醫(yī)院不設置獨立醫(yī)院感染管理科不得分；科室無醫(yī)院感染管理小組扣1分。查資料及現場調查。專職人員數不達標扣2分；人員配備不合理扣1分；基層醫(yī)療機構無固定兼職人員不得分。查資料、記錄。缺1項扣0.5分。查資料及記錄。無資料及記錄扣1分。二、制度建設5評價標準及內容分值評價方法及評分標準扣分理由得分醫(yī)院制定醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院重點科室消毒隔離制度、醫(yī)院感染繼續(xù)教育制度、

3、醫(yī)院感染暴發(fā)報告控制制度、抗感染藥物管理制度、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件時的緊急預案及相關預防控制措施、職業(yè)暴露防護制度。5查資料。缺一項扣0.5分。三、培訓與考試181、有醫(yī)院感染管理知識培訓計劃及專項經費。2、專職人員必須持有省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書”，參加繼續(xù)醫(yī)學教育每年不少于15學時；三級以上醫(yī)院專職人員每年必須接受一次國家級的“醫(yī)院感染管理”繼續(xù)教育。3、新上崗的職工醫(yī)院感染基本知識培訓時間不得少于3學時；全院醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓時間不得少于6學時。4、醫(yī)院各類醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理基本知識的

4、知曉程度達80%以上。5、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。22266查資料。無培訓計劃扣1分；無專項經費扣1分。查培訓證及學分證。未參加培訓扣1分；繼續(xù)教育學時不達標扣1分。查資料、查記錄。無培訓資料扣1分，無培訓記錄扣1分?，F場考試。抽醫(yī)、護、技各1人，主管院長、醫(yī)務處長、護理部主任必考。一人考試不合格扣1分。現場考試。抽醫(yī)、護、技各2人考操作，1人不合格扣1分。評價標準及內容分值評價方法及評分標準扣分理由得分四、醫(yī)院感染監(jiān)測251、醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測。（2）醫(yī)院感染發(fā)病率：一級醫(yī)院＜7%；二級醫(yī)院＜8%；三級醫(yī)院＜10%（3）開展醫(yī)院感染

5、漏報率調查，調查樣本量不少于監(jiān)測病人數的10%，漏報率＜20%（4）每月對監(jiān)測資料進行匯總分析，每季度對監(jiān)測資料進行評估，每年進行總結。（5）及時發(fā)現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢，并采取正確的調查與控制措施。2、醫(yī)院感染目標性監(jiān)測或專題研究醫(yī)院每年開展1~2項目標性監(jiān)測或醫(yī)院感染專題研究。3、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測按《規(guī)范》要求，對重點部門每月進行一次空氣、物體表面、醫(yī)護人員手環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。4、消毒滅菌效果監(jiān)測（1）壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測；預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前必須進行B—D試驗。8122214473查監(jiān)測資料。未開展不得分；未

6、開展不得分；示開展不得分；缺一項扣1分；未做到扣1分。查監(jiān)測資料或研究資料。無資料不得分。查監(jiān)測資料。隨機抽查四個科室，缺1項扣2分，缺1次缺1分。查資料。缺一項監(jiān)測扣1分；缺生物監(jiān)測不得分。評價標準及內容分值評價方法及評分標準扣分理由得分（2）無菌物品、滅菌劑每月監(jiān)測一次，滅菌劑濃度每周監(jiān)測1次。（3）消毒物品、使用中的消毒劑每季度監(jiān)測1次，氯、溴消素劑毒濃度每日監(jiān)測1次。5、滅菌合格率100%222查資料。未監(jiān)測不得分。查資料。未監(jiān)測不得分。查資料。不規(guī)范扣1分；不達標不得分。五、加強對重點部門的醫(yī)院感染管理55包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、

7、血液透析室、導管室、臨床檢驗科、消毒供應室等11個重點部門。每一重點部門分值為5分現場考核。評價標準見附件。六、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品管理51、醫(yī)院感染管理科對消毒藥械及一次性使用無醫(yī)療用品的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。2、一次性使用無菌醫(yī)療用品庫存符合國家規(guī)定。3、使用部門能準確掌握消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用。311查采購部門資料。1件物品不符合規(guī)范扣1分。現場抽查庫存物品。一件物品不符合規(guī)