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《醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)試行標(biāo)準(zhǔn)》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、蚆芃莂薃螈肆羋薂袁芁膄薁羃肄蒃蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蚈袇裊膁蚇蚇肀膇蚇蝿羃蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃螃螆羀蒂螂袈膅莈螂羀羈芄螁螀膄芀莇袂肆膆莆羅節(jié)蒄蒞蚄肅莀蒞螇芀芆莄衿肅膂蒃羈袆蒁蒂蟻肁莇蒁袃襖莃蒀羆膀艿葿蚅羂膅葿螈膈蒃蒈袀羈荿薇羂膆芅薆螞罿膁薅螄膅肇薄羆羇蒆薃蚆芃莂薃螈肆羋薂袁芁膄薁羃肄蒃蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蚈袇裊膁蚇蚇肀膇蚇蝿羃蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃螃螆羀蒂螂袈膅莈螂羀羈芄螁螀膄芀莇袂肆膆莆羅節(jié)蒄蒞蚄肅莀蒞螇芀芆莄衿肅膂蒃羈袆蒁蒂蟻肁莇蒁袃襖莃蒀羆膀艿葿蚅羂膅葿螈膈蒃蒈袀羈荿薇羂膆芅薆螞罿膁薅螄膅肇薄羆羇蒆薃蚆芃莂薃螈肆羋薂袁芁膄薁
2、羃肄蒃蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蚈袇裊膁蚇蚇肀膇蚇蝿羃蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃螃螆羀蒂螂袈膅莈螂羀羈芄螁螀膄芀莇袂肆膆莆羅節(jié)蒄蒞蚄肅莀蒞螇芀芆莄衿肅膂蒃羈袆蒁蒂蟻肁莇蒁袃襖莃蒀羆膀艿葿蚅羂膅葿螈膈蒃蒈袀羈荿薇羂膆芅薆螞罿膁薅螄膅肇薄羆羇蒆薃蚆芃莂薃螈肆羋薂袁芁膄薁羃肄蒃蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蚈袇裊膁蚇蚇肀膇蚇蝿羃蒅醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)試行標(biāo)準(zhǔn)（三級醫(yī)院）江蘇省衛(wèi)生廳二○○四年八月5主要內(nèi)容基本要求考評細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1.組織管理（15分）1-1醫(yī)院感染管理委員會（3分）1-1-1委員會由院長或分管院長領(lǐng)導(dǎo)，至少每半年召開一次工作會議研究
3、醫(yī)院感染相關(guān)問題。0.5查閱資料未做到扣0.5分。1-1-2各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，將醫(yī)院感染管理工作納入全院醫(yī)療管理工作及考核范圍。2查閱資料規(guī)章制度不齊全扣2分，未納入全院醫(yī)療管理工作及考核范圍扣1分。1-1-3切實(shí)履行應(yīng)有的職能。0.5查閱資料未做到扣1分1-2感染管理科（10分）1-2-1具有實(shí)際工作能力的專職人員數(shù)量不低于國家標(biāo)準(zhǔn)，并相對固定。科室負(fù)責(zé)人具備副高以上職稱。2查閱資料數(shù)量低于國家標(biāo)準(zhǔn)扣2分。人員不固定扣1分。不具備副高以上職稱扣0.5分。1-2-2上崗工作一年后專職人員持證上崗率100%。1查看上崗證1人無證扣0
4、.5分。1-2-3參與醫(yī)院改建、擴(kuò)建和新建的方案討論。1查閱資料未做到扣1分1-2-4對全院各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。2現(xiàn)場調(diào)查抽查各類人員醫(yī)院感染管理知識。知曉率＜70%扣1分；＜50%扣2分。1-2-5專職人員必須經(jīng)過省級以上專業(yè)知識培訓(xùn)；每年繼續(xù)教育學(xué)時(shí)達(dá)標(biāo)；每二年接受一次國家級繼續(xù)教育專業(yè)知識培訓(xùn)。3現(xiàn)場調(diào)查抽查專職人員對全院醫(yī)院感染管理掌握程度。有一處原則性錯(cuò)誤或與其實(shí)際情況不符扣2分1-2-6每半年向醫(yī)院感染管理委員會書面報(bào)告醫(yī)院感染管理綜合狀況，并向全院通報(bào)。每月對全院感染管理工作檢查，并向臨床科室書面反饋監(jiān)測結(jié)果，有改
5、進(jìn)措施。1查閱資料現(xiàn)場調(diào)查未及時(shí)向感染管理委員會及全院通報(bào)扣0.5分；未做到每月檢查,、扣0.5分；未向科室書面反饋扣0.5分。附：開展醫(yī)院感染專題研究，每年有相關(guān)論文在正式刊物發(fā)表。查論文及科研資料開展醫(yī)院感染專題研究加1分，每增加一篇論文加0.5分。1-3科室管理小組（2分）1-3-1及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。1查閱資料未做到扣1分1-3-2發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施進(jìn)行控制。1查閱資料未做到扣1分2.醫(yī)院感染監(jiān)測（30分）2-1醫(yī)院感染病例監(jiān)測（15分）2-1-1采用前瞻性方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測，方法正確。每年
6、開展1～2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測。5查閱原始資料監(jiān)測方法不正確扣3分；未開展目標(biāo)性監(jiān)測扣2分。2-1-2開展對醫(yī)院感染病原體分布及其耐藥性監(jiān)測。2查閱原始資料未做到扣1分。2-1-3開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報(bào)率＜20%。3查閱資料查閱病歷未做到酌情扣分。2-1-4及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢，并采取正確的調(diào)查與控制措施。5查閱資料未做到扣5分。2-2消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（15分）2-2-1根據(jù)國家規(guī)定，定期進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測，方法正確。10查閱資料現(xiàn)場考核未定期開展消毒滅菌效果監(jiān)測扣1分；監(jiān)測項(xiàng)目
7、少一項(xiàng)扣2分；方法不正確扣2分2-2-2滅菌合格率達(dá)到100%，監(jiān)測結(jié)果異常有解決措施。5查閱資料未做到扣5分。3-1消毒滅菌與隔離（10分）3-1-1醫(yī)院制定的消毒隔離制度在全院各部門落實(shí)，無違反消毒隔離原則及無菌技術(shù)操作規(guī)范的現(xiàn)象。6現(xiàn)場調(diào)查有違反消毒隔離原則的現(xiàn)象扣2分，有違反無菌技術(shù)操作規(guī)范的現(xiàn)象扣2分，造成重大隱患的扣10分。3-1-2醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診間操作時(shí)洗手或消毒手或更換手套。配有流水洗手設(shè)施或快速手消毒劑。3現(xiàn)場調(diào)查沒有設(shè)施扣2分；發(fā)現(xiàn)1人次未做到扣0.5分5（續(xù)表）主要內(nèi)容基本要求考評細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)3
8、.醫(yī)院感染的控制（30分）3-1-3醫(yī)院感染控制措施符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求，并有相應(yīng)的隔離方法。1現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)未做到扣0.5分。3-2消毒藥械的管理（6分）3-2-1感染管理科對消毒藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。2現(xiàn)場調(diào)查一項(xiàng)未做到扣1
