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《消化內(nèi)科病歷范文》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、住院病歷姓名：xxx性別：女年齡：54歲籍貫：湖南益陽民族：漢職業(yè)：個(gè)體生意戶婚姻：已婚工作單位：無現(xiàn)住址：貴州貴陽市入院日期：2016.9.12詢問病史日期：2016.9.12病歷記錄時(shí)間：2016.9.12病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復(fù)胸骨后燒灼感1年，加重伴反酸3天現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸骨后燒灼感，吃刺激性食物及飯后30分鐘加重，能忍受，伴反酸、厭油，未引起重視，常于喝醋后緩解，未經(jīng)系統(tǒng)診治，無呃逆、嘔吐、嘔血、黃疸、便血、腹痛、腹瀉等。3天前，患者胸骨后燒灼感無明顯誘因較之前有所加重，無法忍受，喝醋后無緩解，伴反酸、厭油，無呃逆、嘔吐、嘔血、黃疸、便血、
2、腹痛、腹瀉等。就診于我院門診，胃鏡示“胃竇及竇體交界多發(fā)息肉樣隆起、慢性非萎縮性胃炎、十二指腸球炎”，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，以“胃竇息肉并慢性胃炎、十二指腸球炎”收入我院，病后精神、飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯增減。既往史：患者于10個(gè)月前行腦動(dòng)脈瘤切除術(shù)，預(yù)后良好。否認(rèn)“肝炎、傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”、等慢性病史，無外傷史、輸血史、食物藥物過敏史，疫苗接種史不祥，血型為AB型。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、低熱、盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣急、發(fā)紺、心前痛、暈厥、水腫、高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病等。消化系統(tǒng)：無噯氣、腹瀉、腹痛、嘔血、
3、便血、黃疸、便秘等。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、少尿或無尿、尿失禁、排尿不暢等。造血系統(tǒng)：無乏力、皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、血腫、鼻衄、牙齦出血等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、暈厥、意識(shí)障礙、痙攣、癱瘓、感覺及運(yùn)動(dòng)異常等。骨骼肌肉系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、發(fā)熱、多汗、食欲異常、煩渴、多尿、性格改變等。個(gè)人史：出生于湖南益陽，長期居住在湖南益陽，否認(rèn)疫區(qū)旅居史，從事檳榔生意，工作環(huán)境好，生活條件以及居住情況好，生活作息規(guī)律，清淡飲食，不吸煙，飲酒史30余年，每天50g左右，無其它不良嗜好，無精神創(chuàng)傷，及過度緊張，無冶游史?；橐鍪罚簮廴梭w健月經(jīng)、生育史：13200
4、5年無痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)過多、過少、月經(jīng)不規(guī)則、白帶異常等不適。育有一男一女。1、男，足月生產(chǎn)，新法接生，30歲，體健。2、女，足月生產(chǎn)，新法接生，32歲，體健。家族史：家族中無類似疾病及遺傳性，傳染性疾病患者父：68歲時(shí)死于“腦溢血”。母：90歲，體健。姐：60歲，體健。妹：52歲，體健弟：46歲，體健體格檢查體溫：36.5℃脈搏：67次/分呼吸：15次/分血壓:120/81mmHg一般情況：發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正力型，自動(dòng)體位,無明顯病容,步態(tài)平穩(wěn)，神清合作。皮膚：無黃染，彈性好,無水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血、蜘蛛痣、腫塊、潰瘍、疤痕。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頜下、頦下、頸前、頸
5、后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淺表淋巴結(jié)未捫及。頭部及頭部器官：頭顱：對稱無畸形,顱骨無下陷和壓痛.頭發(fā)：黑色，有光澤，無脫發(fā)。面部：對稱，表情自如，無浮腫及毛細(xì)血管擴(kuò)張。眼：眉毛：無脫落。眼瞼：無浮腫,下垂,閉合障礙,無內(nèi)翻,無倒睫。結(jié)合膜：無蒼白、充血、出血點(diǎn)、濾泡、顆粒及分泌物。鞏膜：無黃染.角膜；透明，無渾濁、云翳、潰瘍、新生血管。瞳孔：直徑3mm，圓形對稱，對光及調(diào)節(jié)輻反射存在。視力：正常。眼球無突出或凹下，無斜視、震顫?；顒?dòng)自如。耳：耳廓：無畸形，無痛風(fēng)石。外耳道：無溢膿、出血、紅腫、異物阻塞。聽力：正常。乳突：無紅腫、瘺管、疤痕、壓痛。鼻：外形無畸形，無酒渣鼻、鼻翼扇
6、動(dòng)。鼻腔：無阻塞，無分泌物、出血,鼻中隔無偏曲、穿孔副鼻竇；額竇、篩竇、上頜竇無壓痛?？谇唬汉魵鈿馕?無惡臭、酒臭、爛蘋果味、肝臭味。唇：顏色紅潤，無潰瘍、皰疹、口角糜爛?？谇徽衬ぃ簾o潰瘍、紅腫、出血點(diǎn)、色素沉著、麻疹粘膜斑。腮腺管口：無紅、腫、流膿。牙齦：無紅、腫、溢膿、出血、鉛線。牙齒：無齲齒、缺齒、義齒、殘根。舌：舌紅、苔薄白,舌體無肥大或萎縮,無血腫、腫瘤,伸舌無偏斜。咽:無紅腫、分泌物、假膜、潰瘍。扁桃體；無充血、腫大、分泌物、假膜。喉：無聲嘶。頸部：頸外行及運(yùn)動(dòng)：無斜頸,活動(dòng)自如.頸部血管：頸靜脈無怒張，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)。頸抗力：頸無抗力。氣管：居中。甲狀腺：未捫及腫大。胸壁：無壓
7、痛、表淺靜脈怒張、皮下氣腫。胸廓：正常胸，左右對稱，無畸形，無肋間隙增寬、變窄。乳房：左右大小、形態(tài)對稱，發(fā)育良好。乳頭無凹陷。皮膚無紅、腫。兩側(cè)乳房均未捫及包塊。肺：視診：呼吸18次∕分，節(jié)律規(guī)則，以胸式呼吸為主。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱。觸診：兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度對稱。兩側(cè)語音震顫對稱，無增強(qiáng)或減弱。無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音。左右肺下界分別位于鎖骨中線第六肋間，腋中線第八肋間，肩甲下角線第十肋間，左右肺下界移
