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1、病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷第七節(jié)消化內(nèi)科病歷一、消化內(nèi)科病歷書寫要求消化系統(tǒng)疾病病歷除按前列病歷書寫要求進(jìn)行外，并須注意以下各點(diǎn)：（一）病史?消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過(guò)程。不應(yīng)只寫急性情況（復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過(guò)去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強(qiáng)，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時(shí)必須將其發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細(xì)記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對(duì)引
2、起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映在無(wú)肝炎、血吸蟲病、長(zhǎng)期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對(duì)經(jīng)過(guò)X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應(yīng)將檢查結(jié)果主要點(diǎn)列出。（二）體格檢查?檢查應(yīng)有重點(diǎn)，尤其是觸診結(jié)果的描寫，必須先肯定有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。不要將正常乙狀結(jié)腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊，但亦不能遺漏包括兩腎在內(nèi)的后腹腔的檢查所得陽(yáng)性結(jié)果。肝臟左葉的檢查及記錄不
3、可遺漏，而這一陽(yáng)性結(jié)果有時(shí)對(duì)部分肝病的診斷很有價(jià)值。腹部要全面檢查，聽診不要只注意腸鳴音，而忽略腹部的血管雜音。（三）檢驗(yàn)及其他檢查?血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)中要特別注意糞便的眼觀和鏡檢，凡有糞便異常情況，務(wù)必囑咐病人留下全部大便，醫(yī)師親眼察看，不可只看檢驗(yàn)單的記錄結(jié)果，來(lái)自寄生蟲病流行區(qū)的病人，必須重視糞檢蟲卵。肝炎病毒抗原抗體檢查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化測(cè)定，可視需要采用。X線、超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡、ERCP、PTC、選擇性動(dòng)脈造影檢查，對(duì)很多消化系疾病有重要意義。（張賢康）二、消化內(nèi)科病歷示例
4、入院記錄李法金，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號(hào)，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日經(jīng)門診入院。本人供史，當(dāng)天記錄。患者于1969年冬無(wú)誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生，有一定的節(jié)律性，疼痛一進(jìn)食緩解一疼痛。有時(shí)深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作，飲食不當(dāng)、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸、噯氣，無(wú)嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)2～3周。長(zhǎng)期以來(lái)，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，1989年11
5、月在××醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進(jìn)食，服阿托品無(wú)效。疼痛向背部放射，無(wú)發(fā)熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月26日來(lái)本院消化?？崎T診，以“十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期，肝脾腫大”收容入院。近來(lái)無(wú)明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。平素體健，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹及伯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病
6、史，無(wú)藥物過(guò)敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個(gè)月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務(wù)。自幼生長(zhǎng)上海，1970年到安徽鳳陽(yáng)農(nóng)村勞動(dòng)，1980年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結(jié)婚，生育一女。其妻患有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。父于20年前患“傷寒”去世。母于10年前因腹部腫塊（性質(zhì)不詳）病故。女兒體健。體格檢查體溫36.8℃,脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，
7、無(wú)血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無(wú)發(fā)紺，第6頁(yè)共6頁(yè)病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強(qiáng)，肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm，呼吸音雙側(cè)同等減低，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動(dòng)。叩診心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齊。各瓣音區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無(wú)靜脈曲線，胃腸蠕動(dòng)波，中上腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。
8、肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質(zhì)中,表面光滑,無(wú)壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長(zhǎng)18cm，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無(wú)振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無(wú)外痔及瘺管。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好，無(wú)周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。醫(yī).學(xué).全.在.線.www.drtest.cn檢驗(yàn)?紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012
