病歷示范病案書寫規(guī)范眼科病歷04

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1、病歷示范病案書寫規(guī)范眼科病歷文章來(lái)源：醫(yī)學(xué)全在線更新時(shí)間：2007-4-1610:12:12技能論壇?治療計(jì)劃1.表麻下縫合左眼球結(jié)膜裂傷；2.藥物控制眼壓，無(wú)效時(shí)考慮手術(shù)治療；3.藥物控制眼內(nèi)出血及外傷性虹膜睫狀體炎；4.控制血壓。李如初/祝雷1992-2-28?患者仍感左眼脹痛，左側(cè)頭痛，不劇，稍有惡心，無(wú)嘔吐，進(jìn)少量米粥。眼部檢查:球結(jié)膜傷口對(duì)合齊，角膜上皮修復(fù)，熒光素染色陽(yáng)性，前房積血稍減少，高2.0mm，指測(cè)眼壓T+1，其余情況與入院時(shí)相同。今日王主治醫(yī)師巡診時(shí)看過(guò)病人，同意入院診斷和目前處理，囑先用藥物控制眼壓，觀察幾天，如眼壓不能降至正常，再考慮手術(shù)治療。術(shù)前須向患者及其家屬說(shuō)明

2、手術(shù)目的是降低眼壓，解除眼痛、頭痛；講清手術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，視力不一定能改善?；颊呒捌浼覍倬硎纠斫?，是否手術(shù)，請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)病情決定。李如初/祝雷1992-2-29?昨晚患者在床上解不出大便，由護(hù)士扶到廁所解便。大便干燥，解便困難，解便時(shí)抽煙二支。晚間未能入睡。今晨起感左眼脹痛，左側(cè)頭痛加重，惡心，但未嘔吐，不愿進(jìn)食。檢查左眼前房血性混濁，積血高達(dá)4mm。王主治醫(yī)師看過(guò)患者，囑復(fù)查出血、血凝時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，適量輸液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中藥減時(shí)味阿膠湯，仍用繃帶包扎雙眼，斜坡臥位。如癥狀明顯，晚間不能入睡，可給安定或苯巴比妥。已向值班醫(yī)師交班。李如初/祝雷1992-3-2?

3、今日陳主任查房，聽(tīng)取病史不匯報(bào)及檢查患者后，同意入院診斷及目前處理。囑先用藥物止血，控制眼壓，觀察幾天，如眼壓仍高，癥狀不減輕，考慮手術(shù)治療。手術(shù)難度較大，術(shù)前用鎮(zhèn)靜藥，靜滴20%甘露醇，盡量在眼壓比較低的情況下手術(shù)。須作半脫位晶體摘除和青光肯聯(lián)合手術(shù)；手術(shù)要輕巧、仔細(xì)術(shù)中玻璃體可能脫出，如發(fā)生這種情況，須剪開(kāi)下方虹膜（6點(diǎn)瞳孔緣），否則以后會(huì)引起瞳孔上移?；颊呓袢杖愿凶笱勖浲?，輕度頭痛，檢查左眼角膜上皮水腫，前房積血高達(dá)3mm指測(cè)眼壓T+1，治療同前。李如初/祝雷1992-3-4?今日仍感左眼脹痛、左側(cè)偏頭痛。檢查:角膜上皮層水腫，房水混濁，下部積血約2mm，眼壓4.3kPa(32mmHg)

4、。今拆除結(jié)膜縫線，傷口愈合良好。李如初/祝雷1992-3-6?患者左眼仍感脹痛。檢查:左眼角膜仍有輕度水腫，房水輕度混濁，前房出血完全吸收，眼壓4.5kPa(34mmHg)。王主治醫(yī)師檢查后決定明晨行左眼脫位晶體冷凍摘除及小梁切除術(shù)。已通知患者及其家屬。并交代術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的不良情況:1.麻醉意外，2.眼內(nèi)出血，3.眼內(nèi)感染，4.術(shù)后眼壓仍不能控制。家屬表示理解、同意手術(shù)，并簽字。李如初/祝雷手術(shù)記錄手術(shù)日期?1992年3月7日?開(kāi)始8:25結(jié)束9:10術(shù)前診斷?左眼繼發(fā)性青光眼，晶體半脫位術(shù)后診斷?同上手術(shù)名稱?晶體囊內(nèi)冷凍摘除術(shù)及小梁切除術(shù)手術(shù)者?王良德?李如初麻???醉?局部麻醉麻醉

5、者?王良德?手術(shù)經(jīng)過(guò)1.取仰臥位，用1:2萬(wàn)洗必泰溶液消毒左眼結(jié)膜囊，5%洗必泰醇溶液消毒手術(shù)野皮膚3遍，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。2.抽取2%利多卡因5ml及0.5%布比卡因5ml，內(nèi)加玻璃酸酶（透明質(zhì)酸酶）150U，分別行左眼球后（2.5ml）眼輪匝肌下2ml、上下瞼緣部皮下1ml及上方球結(jié)膜下0.5ml浸潤(rùn)麻醉，壓迫眼球約15min。3.上下瞼緣縫線開(kāi)瞼，上直肌止端處縫線牽引眼球。4.做以上穹窿為基底結(jié)膜瓣，9:00～2:00，鞏膜表面電灼止血。5.做以上方角膜緣為基底鞏膜瓣，6×4mm大小，1/2鞏膜厚度，向透明角膜組織內(nèi)分離約1mm。沿鞏膜瓣底部向兩側(cè)切開(kāi)角膜緣約1/2厚度，鼻側(cè)到9:00，顳側(cè)

6、至3:00。6.分別在鞏膜瓣兩側(cè)底角處，以5-0絲線作預(yù)置縫線。7.翻開(kāi)鞏膜瓣，于12點(diǎn)處角膜內(nèi)1mm作一水平切口，切除2×1.5mm深層角鞏膜緣組織。用剪刀將角鞏膜緣全層切口擴(kuò)大，鼻側(cè)到9:00，顳側(cè)至3:00。8.助手輕輕提起鞏膜瓣，將上方虹膜向周邊部推開(kāi)，顯露上方晶體周邊部，術(shù)者用冷凍器頭粘著晶體12點(diǎn)處近赤道部表面，約半分鐘后輕輕提起，并做Z形擺動(dòng)，晶體完整娩出。9.結(jié)扎預(yù)置縫線，整復(fù)創(chuàng)口，沿角鞏膜緣切口每間隔1點(diǎn)鐘間斷縫合1針（10/0尼龍線），鞏膜瓣兩上角縫于原處。球結(jié)膜瓣復(fù)位，9:00及3:00間斷縫合各1針。10.拆除各牽引縫線，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U及地塞米松5mg，雙眼覆

7、蓋紗布，繃帶包扎。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)前房出血或玻璃體脫出?；颊咭话闱闆r良好。王良德