病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

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1、病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷文章來(lái)源：醫(yī)學(xué)全在線更新時(shí)間：2007-4-169:57:19技能論壇第三十節(jié)婦科病歷一、婦科病歷書寫要求參照一般病歷要求，書寫入院病歷，并注意以下各項(xiàng)：（一）病史現(xiàn)病史?詳詢主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展，起病的檢查和治療變化的全部過(guò)程。1.主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，須詳記初潮年齡，以往有經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無(wú)血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無(wú)鼻出血、皮膚紫癜等。2.主訴白帶增多者，注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無(wú)伴隨癥狀（如外陰瘙

2、癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與有經(jīng)、孕產(chǎn)關(guān)系等。3.主訴腹部包塊者，應(yīng)記發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，有經(jīng)變化，有無(wú)慢性或急性腹痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。4.主訴腹痛者，詳詢發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其他癥狀（如閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位，有無(wú)轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無(wú)發(fā)作史或手術(shù)史。5.病人如有其他?？苽《慈?，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。過(guò)去史?有無(wú)

3、肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫，有無(wú)胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解其手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。個(gè)人史1.月經(jīng)史?初潮年齡，持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無(wú)血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。2.婚姻史?結(jié)婚年齡或再婚年齡，丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。3.孕產(chǎn)史?初孕年齡，孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)期有無(wú)感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有無(wú)副作用或并發(fā)癥。家庭史?有無(wú)遺傳性或

4、傳染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。（二）體格檢查1.按體檢順序進(jìn)行，特別注意營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、毛發(fā)分布及疏密，甲狀腺是否腫大，乳腺發(fā)育是否良好，有無(wú)硬塊。2.常規(guī)婦科檢查，包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。（三）檢驗(yàn)及其他檢查1.血、尿、糞常規(guī)及其他有關(guān)檢驗(yàn)。2.白帶多或手術(shù)前患者，檢查陰道滴蟲、真菌及清潔度。3.30歲以上已婚婦女，常規(guī)作宮頸細(xì)胞刮片檢查。4.按需要進(jìn)行心電圖、超聲波、X線、CT等檢查。二、婦科病歷舉例入院記錄盧芝香，女，40歲，已婚，

5、浙江省肖山縣人。漢族，上海東方開關(guān)廠工人，現(xiàn)住本市鳳陽(yáng)路100弄2號(hào)。因發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年，近3月來(lái)明顯增大，于1991-11-7入院。本人陳述，同日記錄。自1991年10月20日因發(fā)熱、胃寒、下腹部疼痛，住××醫(yī)院，檢查子宮增大如拳，當(dāng)時(shí)給予抗感染治療。近3個(gè)月來(lái)，自覺(jué)明顯增大，手腳發(fā)脹，腿腫。最近2個(gè)月來(lái)伴小便頻數(shù)，夜尿4~5次，色清，無(wú)尿痛。故于9月12日去黃浦區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科門診診治，經(jīng)服藥，腿腫消退，而腹脹依然。以后一般情況尚好，近3月來(lái)月經(jīng)量增多，間隔20~25天來(lái)一次，持續(xù)7~10天，色鮮紅，

6、伴血塊，且有痛經(jīng)。醫(yī).學(xué).全.在線www.med126.com患者平素身體較健壯。3歲時(shí)曾患“麻疹”，無(wú)并發(fā)癥；否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。近年來(lái)經(jīng)常有全身性輕度浮腫，服利尿藥后可消退。患胃病已數(shù)年，經(jīng)常反酸、曖氣。未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏史。生于浙江省肖山縣，自幼來(lái)滬，未到過(guò)外地，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)史18（3～5/30）天，量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)1991年10月10日，行經(jīng)5天。前次月經(jīng)1991年9月25日。20歲結(jié)婚，丈夫已48歲，今年9月死于“胃癌”。婚后足月順產(chǎn)三胎，子女均健在。7年前人工流

7、產(chǎn)一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父親健在。母親10年前死于“宮頸癌”。兄2妹1均健在，無(wú)特殊病史。體格檢查?體溫37.7℃，脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱、五官發(fā)育正常，瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好，扁桃體不大。頸軟，甲狀腺不腫大。胸部對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，雙肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齊。心尖部可聞Ⅰ～Ⅱ級(jí)收縮其雜音。下腹

8、部正中稍膨隆，臍下腹中可觸及一約小兒頭大包塊，表面不規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)韌、不以推動(dòng)、無(wú)壓痛，叩之呈實(shí)音。肝、脾未觸及。腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，生理反射存在。病理反射未引出。婦科檢查?外陰發(fā)育正常，陰毛分布均勻，兩側(cè)大小陰唇對(duì)稱，會(huì)陰陳舊性裂傷Ⅱ°。陰道伸展性好，有少量淡黃色分泌物，宮頸光滑肥大，頸口呈橫裂狀。宮體界線不清，包塊幾乎占據(jù)整個(gè)盆腔，偏于左側(cè)，與左側(cè)盆壁緊貼，質(zhì)硬，不活動(dòng)，并高出盆腔達(dá)下腹部，約似5個(gè)月妊娠子宮大小。包塊的