病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

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1、病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷文章來源:醫(yī)學(xué)全在線更新時間:2007-4-169:57:19技能論壇第三十節(jié)婦科病歷一、婦科病歷書寫要求參照一般病歷要求,書寫入院病歷,并注意以下各項:(一)病史現(xiàn)病史?詳詢主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展,起病的檢查和治療變化的全部過程。1.主訴陰道流血或月經(jīng)異常者,須詳記初潮年齡,以往有經(jīng)周期,出血量及出血持續(xù)時間,有無血塊,痛經(jīng)程度,出現(xiàn)時間及變化;末次月經(jīng)情況,有何全身癥狀,有無鼻出血、皮膚紫癜等。2.主訴白帶增多者,注意發(fā)病時間,白帶性狀、量、色、臭味,有無伴隨癥狀(如外陰瘙

2、癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等),白帶排出量與有經(jīng)、孕產(chǎn)關(guān)系等。3.主訴腹部包塊者,應(yīng)記發(fā)病時間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛,有經(jīng)變化,有無慢性或急性腹痛,有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀,注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。4.主訴腹痛者,詳詢發(fā)作時間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其他癥狀(如閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等),腹痛發(fā)作部位,有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀(如發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等),治療情況,以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。5.病人如有其他??苽《慈?,均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。過去史?有無

3、肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫,有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù),須了解其手術(shù)名稱、效果及對麻醉藥品的反應(yīng)。個人史1.月經(jīng)史?初潮年齡,持續(xù)日數(shù)及周期,經(jīng)血量,有無血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間。2.婚姻史?結(jié)婚年齡或再婚年齡,丈夫健康情況。不孕癥者,須了解性生活情況。3.孕產(chǎn)史?初孕年齡,孕產(chǎn)次(包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)),及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有無副作用或并發(fā)癥。家庭史?有無遺傳性或

4、傳染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。(二)體格檢查1.按體檢順序進行,特別注意營養(yǎng)、發(fā)育、毛發(fā)分布及疏密,甲狀腺是否腫大,乳腺發(fā)育是否良好,有無硬塊。2.常規(guī)婦科檢查,包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查,雙合診、三合診或直腸指診。(三)檢驗及其他檢查1.血、尿、糞常規(guī)及其他有關(guān)檢驗。2.白帶多或手術(shù)前患者,檢查陰道滴蟲、真菌及清潔度。3.30歲以上已婚婦女,常規(guī)作宮頸細胞刮片檢查。4.按需要進行心電圖、超聲波、X線、CT等檢查。二、婦科病歷舉例入院記錄盧芝香,女,40歲,已婚,

5、浙江省肖山縣人。漢族,上海東方開關(guān)廠工人,現(xiàn)住本市鳳陽路100弄2號。因發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年,近3月來明顯增大,于1991-11-7入院。本人陳述,同日記錄。自1991年10月20日因發(fā)熱、胃寒、下腹部疼痛,住××醫(yī)院,檢查子宮增大如拳,當(dāng)時給予抗感染治療。近3個月來,自覺明顯增大,手腳發(fā)脹,腿腫。最近2個月來伴小便頻數(shù),夜尿4~5次,色清,無尿痛。故于9月12日去黃浦區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科門診診治,經(jīng)服藥,腿腫消退,而腹脹依然。以后一般情況尚好,近3月來月經(jīng)量增多,間隔20~25天來一次,持續(xù)7~10天,色鮮紅,

6、伴血塊,且有痛經(jīng)。醫(yī).學(xué).全.在線www.med126.com患者平素身體較健壯。3歲時曾患“麻疹”,無并發(fā)癥;否認其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。近年來經(jīng)常有全身性輕度浮腫,服利尿藥后可消退?;嘉覆∫褦?shù)年,經(jīng)常反酸、曖氣。未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。生于浙江省肖山縣,自幼來滬,未到過外地,無煙酒嗜好,月經(jīng)史18(3~5/30)天,量中,無痛經(jīng)。末次月經(jīng)1991年10月10日,行經(jīng)5天。前次月經(jīng)1991年9月25日。20歲結(jié)婚,丈夫已48歲,今年9月死于“胃癌”?;楹笞阍马槷a(chǎn)三胎,子女均健在。7年前人工流

7、產(chǎn)一次,此后未再生育(未采取避孕措施)。父親健在。母親10年前死于“宮頸癌”。兄2妹1均健在,無特殊病史。體格檢查?體溫37.7℃,脈搏90/min,呼吸20/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,體重51kg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。全身皮膚及鞏膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)無腫大,頭顱、五官發(fā)育正常,瞳孔等大同圓,對光反應(yīng)良好,扁桃體不大。頸軟,甲狀腺不腫大。胸部對稱,運動自如,雙肺呼吸音清楚。心率90/min,心律齊。心尖部可聞Ⅰ~Ⅱ級收縮其雜音。下腹

8、部正中稍膨隆,臍下腹中可觸及一約小兒頭大包塊,表面不規(guī)則,質(zhì)地堅韌、不以推動、無壓痛,叩之呈實音。肝、脾未觸及。腸鳴音正常。脊柱無畸形,四肢活動自如,生理反射存在。病理反射未引出。婦科檢查?外陰發(fā)育正常,陰毛分布均勻,兩側(cè)大小陰唇對稱,會陰陳舊性裂傷Ⅱ°。陰道伸展性好,有少量淡黃色分泌物,宮頸光滑肥大,頸口呈橫裂狀。宮體界線不清,包塊幾乎占據(jù)整個盆腔,偏于左側(cè),與左側(cè)盆壁緊貼,質(zhì)硬,不活動,并高出盆腔達下腹部,約似5個月妊娠子宮大小。包塊的

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