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1、病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷第五節(jié)呼吸內(nèi)科病歷一、呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求呼吸內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)與其他內(nèi)科相同但應(yīng)注意以下兒點(diǎn)一病史1一般項(xiàng)目屮職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工種因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)如坑道工、磨粉工等易患矽肺。2現(xiàn)病史對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫(xiě)應(yīng)格外詳細(xì)具體如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率咯痰則須明確痰量及其性狀是否帶血咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)吋間、伴發(fā)癥狀呼吸困難則應(yīng)詢問(wèn)起始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀嗅痰的氣味住院過(guò)程屮每天觀察。3過(guò)去史應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系不論過(guò)去病史年限多久如
2、目前未愈均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無(wú)癥狀休征則應(yīng)放在過(guò)去史中。4個(gè)人史應(yīng)特對(duì)注意匾業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛(ài)好。吸煙應(yīng)寫(xiě)清年限每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。二體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位包括呼吸困難的類型。口腔尤其應(yīng)注意齒病口腔粘膜及扁桃體大小是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查肺部的陽(yáng)性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明特別要寫(xiě)明羅音的部位、大小、性質(zhì)并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫(xiě)包括心尖搏動(dòng)
3、部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓一般A2P2o但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓可表現(xiàn)A2P2或P2A2故應(yīng)注意P2和A2的關(guān)系慢支、肺氣腫、肺心病吋應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心咅及雜音情況。注意聽(tīng)頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行以免病人反復(fù)起坐和躺下增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界也要檢查上界要注意浮腫情況包括下肢、腰紙部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)纟甘情況杵狀指、趾等。三檢驗(yàn)及其他檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時(shí)
4、血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加提示可能有肺部感染。呼吸道感染者可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)下呼吸道感染者應(yīng)取深部咯出之痰或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位除痰培養(yǎng)外均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)無(wú)痰吋可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人尤其是痰屮帶血者應(yīng)除外肺癌應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查對(duì)長(zhǎng)期咯棕黃色痰者勿忘記取痰找肺吸蟲(chóng)卵。其他如血沉肝、腎功能測(cè)定在某些肺部疾
5、患時(shí)也可能有一定程度的改變應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對(duì)診斷是很有幫助的。胸部X線檢查是必不可少的可行胸部透視或胸部后前位攝片必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、CT片和體層片等。肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變或引起身體其他部位的損害肺部疾患也可能為全身疾患的一部分或其他臟器的病變累及肺部因此在詢問(wèn)病史、體格檢查、檢驗(yàn)及器械檢查時(shí)均應(yīng)開(kāi)闊思路綜合分析、判斷而不能僅局限于胸部疾患。二、呼吸內(nèi)科病歷示例入院記錄林長(zhǎng)生男68歲已婚浙江嗦縣藉漢族上海越劇院退體琴師。因
6、反復(fù)咳嗽咯痰22年心悸、氣急、浮腫2年加重半月于1991年12月7日下午門(mén)診入院。患者自1969年起每遇發(fā)作持續(xù)710天經(jīng)四環(huán)素、枸椽酸維靜寧咳必清等藥治療即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來(lái)咳嗽、咯痰加重早晚尤劇有吋伴氣短。每日痰量約1020ml為白色泡沫樣需青霉素等藥物治療方可緩解。毎次持續(xù)3個(gè)月以上天氣轉(zhuǎn)暖則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí)有心慌、氣急感但口常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診診斷為“慢性支氣管炎肺氣腫二經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停且無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)
7、有發(fā)熱多在38°C左右。痰量每H5060ml發(fā)熱時(shí)痰量可增至100ml左右口呈黃色膿性痰伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加垂o曾在本市xx
8、矢院住院三次診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯嗓嗪、氨苯蝶唏等藥治療心悸、氣急好轉(zhuǎn)浮腫消退。出院后日常牛活不能完全自理有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。此次于11月23H受涼后上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰不易咯出。心悸、氣急加重雙下肢浮腫尿量減少口唇發(fā)纟甘。進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯嗥嗪等藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞
9、計(jì)數(shù)11X109/L+性80X線胸片示“兩肺透亮度增加肺紋理紊亂、增多右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm"o今日下午入院。平素身體較差幼年曾患“麻疹、水痘、流腦
