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《病案信息應(yīng)用病歷書寫規(guī)范》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病案信息應(yīng)用病歷書寫規(guī)范山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)務(wù)處韓輝*《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號*《住院病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中國醫(yī)院管理學(xué)會2003.11*《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]11號是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中(問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等），形成的書面文件，包括文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷(Caserecord)圖畫→文字紙張→電子病歷(Electronicmedicalrecord,EMR)漢初著名的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國最早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。山東臨
2、淄人，開始稱為“診籍”蹴鞠2006年衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動(dòng) 考核標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)辦法￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣病歷書寫質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況抽查出院終末病案20份甲級病案率95%（參照《病案評估標(biāo)準(zhǔn)》檢查、考核、評價(jià)。出現(xiàn)6份以上乙級病案或1份丙級病案，不得分）病歷=病案（?）從臨床資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱為病歷病歷轉(zhuǎn)到病案室并經(jīng)管理人員整理歸檔即成病案孫中山先生病歷保存80年標(biāo)號為“9954”的就是孫中山先生的病理報(bào)告一、病歷的價(jià)值及書寫意義(一)、病歷的價(jià)值1、病人----健康檔案2、醫(yī)務(wù)人員----業(yè)務(wù)水平3、醫(yī)療、教學(xué)、科研----循
3、證醫(yī)學(xué)（Evidence-based-Medicine，EBM）4、醫(yī)院管理----醫(yī)療，學(xué)術(shù)，管理5、法律證據(jù)----“舉證責(zé)任倒置”(legaldocument)6、醫(yī)療保險(xiǎn)----賠付根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題（二）、病歷的書寫意義是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。涉及書寫者的專業(yè)知識水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識、書寫態(tài)度以及對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解和執(zhí)行
4、情況等二、病歷書寫的原則及基本要求（一）原則客觀客觀存在真實(shí)實(shí)事求是準(zhǔn)確準(zhǔn)確無誤及時(shí)按期完成完整周全無缺（二）、基本要求1、使用藍(lán)黑墨水書寫或計(jì)算機(jī)黑字打印。過敏藥物、上級醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑用紅筆2！文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用雙線劃上（如，患者），正確的字要寫在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法改錯(cuò)。3、各項(xiàng)各次記錄要有時(shí)間、記錄年、月、日、時(shí)。急診、搶救、手術(shù)等記錄至分鐘。如2006年5月11日下午2點(diǎn)50分可寫作2006-05-11，14：50或2006.5.11.250pｍ4、每頁
5、用紙需填寫患者姓名、住院號、標(biāo)注頁碼、不留空白。注意裝訂線。5、各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)，應(yīng)簽署本人全名，字跡要清晰易辨。不許摹仿或代替他人簽名。三、住院病歷內(nèi)容新要求1、一般情況減去“病史可靠性”、“工作單位”(12－2）入院記錄姓名籍貫出生地性別工作單位 年齡入院日期 婚姻記錄日期 職業(yè)病史陳訴者 民族可靠程度詳細(xì)至?xí)r分詳細(xì)至?xí)r分2、既往史中增加一項(xiàng)。(6+1)（健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史、“輸血史”）3、體格檢查中神經(jīng)反射要具體（不能寫“生理反射存在，病理反射未引出”）。4、再次入院的既往史、個(gè)人史等要求
6、同入院記錄（不能寫為“同上次住院”）。5、入院不足24小時(shí)出院（死亡）者，可書寫24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄。6、入院記錄應(yīng)有患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容屬實(shí)”并簽字（關(guān)系、時(shí)間）7、入院記錄中不再要求有“修正診斷”、“最后診斷”、“補(bǔ)充診斷”等入院記錄姓名出生地（籍貫）性別工作單位 年齡入院日期 婚姻記錄日期 職業(yè)病史陳訴者 民族可靠程度……….初步診斷：XXXXXXX簽名：XXX所述內(nèi)容記錄屬實(shí)。 陳訴者：XXX年月日修正診斷：XXXXXX簽名：XXX年月日8、首次病程記錄無需重復(fù)入院記錄內(nèi)容只要寫出病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、
7、鑒別診斷及診療計(jì)劃等9、搶救記錄！除記錄病情變化及所采取的搶救措施以外⑴要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱⑵也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求⑶如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)記錄家屬對尸檢的態(tài)度和意見示范：2002-10-19，19：00搶救記錄搶救經(jīng)過：………….………….參加搶救人員：李xxx副主任醫(yī)師、王xxx住院醫(yī)師、劉xxx護(hù)士搶救時(shí)患者兒子xxx在場及女兒xxx在場，不同意做尸解。王xx10、手術(shù)、特殊檢查（治療）同意書、要求由手術(shù)（操作）者或第一助手簽名11、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫，在術(shù)后24
8、小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但應(yīng)有手術(shù)者親筆簽名12、醫(yī)囑單上要有醫(yī)師與執(zhí)行護(hù)士的親筆簽名（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號第二十九條）13、病歷書寫完成時(shí)限、書寫責(zé)任人 ①完成時(shí)限(1)入院記錄:24小時(shí)(2)首程記錄:8小時(shí)
