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1、循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)論文【摘要】循證醫(yī)學(xué)（EBM）的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展。從國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀來(lái)看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開(kāi)展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求?！娟P(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生、流行病學(xué)家ArchieCochrane創(chuàng)立。經(jīng)過(guò)幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更
2、是隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展.freeledicine,EBM)是指在疾病的診治過(guò)程中有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。同時(shí)EBM要求醫(yī)生把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新臨床試驗(yàn)研究成果相結(jié)合,用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［1］。循證醫(yī)學(xué)與
3、以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式相比,在評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)、證據(jù)的來(lái)源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問(wèn)題,對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí),對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)的實(shí)踐指南提供指導(dǎo),并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問(wèn)題。EBM越來(lái)越重視解決臨床問(wèn)題的特殊方法,那就是要認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù),同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的愿望,對(duì)病人作出醫(yī)療決策,其內(nèi)容包括三個(gè)基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了“三要素”,那就不是循
4、證醫(yī)學(xué),.freelEDLINE（美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館開(kāi)發(fā)的一個(gè)大型書(shū)目型數(shù)據(jù)庫(kù)）、EMBASEEMBASE（國(guó)際著名出版公司ElsevierScience編輯出版的大型生物醫(yī)學(xué)及藥學(xué)文獻(xiàn)書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)（CHKD）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要的數(shù)據(jù)庫(kù)）。3.2循證醫(yī)學(xué)期刊刊載以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行二次研究文獻(xiàn)為主的雜志有：美國(guó)《循證醫(yī)學(xué)雜志》、美國(guó)《內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)部》、英國(guó)《循證護(hù)理雜志
5、》、《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》和《循證醫(yī)學(xué)》等。4我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（中國(guó)Cochrane中心），自1996年開(kāi)始籌建，1999年正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。1999年中國(guó)中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學(xué)比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國(guó)臨床診治實(shí)踐、撰寫(xiě)論文、開(kāi)展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前
6、國(guó)內(nèi)的總體現(xiàn)狀來(lái)看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開(kāi)展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。5存在的問(wèn)題5.1循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論與客觀實(shí)際存在差距醫(yī)學(xué)研究同其它科學(xué)研究一樣,都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有更大的樣本,用隨機(jī)對(duì)照分組的辦法以及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的手段,使研究樣本的意義最詳盡地反映出來(lái)。但是,不管樣本多大,方法如何科學(xué),與研究對(duì)象所代表的實(shí)際情況,必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常
7、常存在設(shè)計(jì)上的缺陷,所以目前循證醫(yī)學(xué)所提供的“證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的“證據(jù)”并非不可改變，而是隨著時(shí)間的推移和更多文獻(xiàn)的發(fā)表，可能有很大的變化。5.2功利因素對(duì)循證醫(yī)學(xué)的干擾由于循證醫(yī)學(xué)研究要求的大樣本、雙盲、對(duì)照的研究方式,使研究的規(guī)模相當(dāng)龐大,耗資巨大。由于每開(kāi)發(fā)一個(gè)新藥制藥公司均要投入巨資,一旦失敗經(jīng)濟(jì)損失常常高達(dá)數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動(dòng),導(dǎo)致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞,難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實(shí)性具有一定的局限性。所以,功利的干擾必然在課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和對(duì)結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來(lái)
8、［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。5.3中醫(yī)藥運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的困擾傳統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)多依賴(lài)中醫(yī)專(zhuān)家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐過(guò)程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)20余年來(lái)呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。但這些年的臨床研究中仍存在不少問(wèn)題［4］。這些問(wèn)題包括:研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高,隨
