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1、肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的探討作者：楊學(xué)濤，孟鑌，宮緒萌，趙凱，胡亞楠，洪昕，張智【關(guān)鍵詞】肝葉切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石;手術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見的難治性疾病，其治療原則為解除梗阻、去除病灶、通暢引流[1]。目前，肝葉切除術(shù)已逐漸成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病最有效的方法之一[2]。我院附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院自2005年5月至2009年5月，采用以肝葉切除為主的聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者31例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下?！ ?資料與方法 1.1臨床資料本組行肝切除術(shù)患者31例，其中男14例，女17例。年齡34～65歲，平均51歲。
2、既往有膽道手術(shù)史8例。術(shù)前行B超、CT、PTC、ERCP和MRCP等檢查，13例肝內(nèi)結(jié)石位于左外葉，9例位于左半肝，5例位于右后葉，2例位于右前葉，1例位于左外葉及右后葉，1例位于左外葉及右前葉?！ ?.2手術(shù)方法根據(jù)結(jié)石分布、膽管狹窄部位及病人的耐受情況，采用肝葉切除為主的聯(lián)合手術(shù)治療。13例行左外葉肝切除，9例行左半肝切除，5例行右后葉切除，2例行右前葉切除，1例行左外葉和右后葉聯(lián)合切除，1例行左外葉和右前葉聯(lián)合切除。本組7例術(shù)中使用B超定位，明確結(jié)石位置并確定取石方案。3例術(shù)后有殘留結(jié)石，又行纖維膽道鏡取石。 2結(jié)
3、果本組無(wú)手術(shù)后死亡病例。全部患者均隨訪6個(gè)月至2年。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，其中切口感染8例，通過應(yīng)用敏感抗生素、通暢引流等治療后痊愈；肝功能不全1例，經(jīng)積極保肝治療后好轉(zhuǎn)；膽瘺2例，保持膽汁持續(xù)、充分引流后痊愈。術(shù)后經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留者5例，2例行保守治療，3例行纖維膽道鏡取石，均痊愈?！ ?討論手術(shù)中肝門部的結(jié)構(gòu)難以暴露，通常沿膽總管向上逆行尋找肝總管，再小心尋找左右肝管及肝內(nèi)小葉膽管，切開肝總管時(shí)插進(jìn)可彎性圓頭探針或圓頭細(xì)硅膠管，沿其導(dǎo)向在直視下切開膽管取出結(jié)石，也可根據(jù)肝內(nèi)膽管病變?cè)诟闻K表面的表現(xiàn)，切開部分病變肝
4、組織，再游離肝門部結(jié)構(gòu)。同時(shí)，還可采取包膜下分離術(shù)、正中裂分離術(shù)等術(shù)式暴露肝門部膽管。非規(guī)則性肝切除，可根據(jù)萎縮的肝組織與代償增大的健肝間界限為標(biāo)志進(jìn)行離斷，盡可能保留有功能的肝組織，對(duì)與周圍血管粘連的病損肝組織也不行規(guī)則肝切除術(shù)，否則易造成難以處理的出血。至于不規(guī)則性肝切除容易殘留結(jié)石，可以通過術(shù)中細(xì)致地探查取石以及術(shù)后膽道鏡取石來彌補(bǔ)。為了減少術(shù)后肝功能不全的發(fā)生，術(shù)中要間歇阻斷肝門，以切除肝臟的總體積不超過右半肝或不超過肝左外葉加右后葉的體積為原則[3]。盡可能不行膽腸吻合術(shù)，因?yàn)樵撔g(shù)式容易引起膽道流體力學(xué)的改變，從
5、而導(dǎo)致膽道感染，有再次形成結(jié)石的可能。術(shù)中肝斷面要嚴(yán)密止血，可將大網(wǎng)膜覆蓋縫扎其斷面，并進(jìn)行充分引流。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)支持及動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。不僅術(shù)前要控制感染，術(shù)中盡量避免污染，充分有效地引流肝斷面及腹腔，常規(guī)留取膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后還應(yīng)大量、聯(lián)合運(yùn)用敏感抗生素控制感染。部分患者因肝葉切除時(shí)斷面膽管遺漏結(jié)扎或大塊結(jié)扎、膈下及肝斷面感染、竇道形成不全等因素的影響，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膽漏，該類患者以保守治療為首選，即給予及時(shí)、充分、通暢的引流及抗感染支持治療，待炎癥局限化，瘺管完整形成后，才逐漸拔管。如經(jīng)保守治療無(wú)效，應(yīng)根據(jù)病情選擇手術(shù)治療。
6、手術(shù)治療仍以引流為主，腹腔內(nèi)可放置多根引流管，但須保持引流管通暢。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀的患者，需高度警惕膽道殘留結(jié)石。帶T管的膽道殘留結(jié)石首選膽道鏡取石，不帶T管的術(shù)后膽道殘留結(jié)石的治療應(yīng)根據(jù)結(jié)石的數(shù)量和大小以及是否存在膽道梗阻和感染等情況而定，結(jié)石小、癥狀輕、膽道無(wú)明顯梗阻時(shí)，可先行保守治療，如口服硫酸鎂、利膽藥等，癥狀明顯時(shí)術(shù)者可根據(jù)患者的耐受情況行經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張取石、內(nèi)鏡括約肌切開取石等術(shù)式治療。【參考
