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1、肝葉切除治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效評價 資料和方法 1.一般資料本組男15例，女25例;年齡35～75歲，平均50歲。既往有1～3次膽道手術(shù)史15例(其中行膽囊切除術(shù)15例次，肝膽管切開取石引流術(shù)14例次，肝實質(zhì)切開取石2例次)。本組40例均有不同程度的右上腹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸等病史，曾有膽源性胰腺炎病史5例。術(shù)前所有病例均行B超及CT檢查，行PTC檢查8例。結(jié)石分布于肝左外葉者25例(62.5%)，左半肝者10例(25%)，右后葉者3例(7.5%)，右前葉者2例(5%)。肝外膽管同時存在結(jié)石20例(50%)
2、，合并膽囊結(jié)石5例(12.5%)。肝左外葉萎縮10例(25%)，肝右后葉萎縮3例。伴肝內(nèi)膽管狹窄或擴張15例。術(shù)前肝功能Child分級A級39例，B級1例。術(shù)中膽道造影10例。 2.手術(shù)方式第一次手術(shù)者常規(guī)行膽囊切除術(shù)，行肝左外葉切除32例，左半肝切除3例，行右后葉切除1例，不規(guī)則右肝部分切除4例;膽總管下端通暢者常規(guī)放置T管引流。3例同時行膽總管空腸RouxenY吻合術(shù)。 3.療效評定標準參照國內(nèi)文獻[2]分為優(yōu)、良、差3個等級進行評定。優(yōu)：臨床癥狀消失，能恢復(fù)正常生活、工;良：偶有較輕的膽管炎癥狀但仍能
3、繼續(xù)正常生活及工;差：癥狀雖有改善，但發(fā)作頻繁，每次發(fā)作時癥狀較重，影響正常生活及工作，甚至需要住院或再做手術(shù)治療者。對于隨訪期間死亡的患者，需判明其死亡原因是否與膽道疾病有關(guān)?！ 〗Y(jié)果 1.術(shù)后近期并發(fā)癥本組無手術(shù)死亡病例，發(fā)生近期并發(fā)癥12例，發(fā)生率為30.0%。其中，切口感染6例，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高5例，膈下感染1例。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均采用非手術(shù)治療痊愈，平均住院時間22天?！ ?.術(shù)后肝功能恢復(fù)情況術(shù)后3天和7天復(fù)查肝功能，其中ALT、ALP、血清膽紅素和血漿白蛋白等肝功能指標恢復(fù)較快，于術(shù)后第7天基本恢
4、復(fù)正常?！ ?.遠期效果術(shù)后隨訪時間為6個月～9年，隨訪率為100%，均采用B超、CT復(fù)查，其中復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為12.5%。療效評定結(jié)果為優(yōu)29例，良8例，差3例，優(yōu)良率為92.5%。討論1.肝內(nèi)膽管結(jié)石由于所處解剖位置特殊、病理變化復(fù)雜、對肝臟乃至對全身損害大，給臨床上帶來了兩個有別于腹內(nèi)其它外科病的突出問題：一是非腫瘤性膽道疾病死亡率的關(guān)鍵性因素;二是膽道再手術(shù)的最主要原因[3]。由此可見，如何有效降低肝膽管結(jié)石造成的高死亡率和外科治療中再手術(shù)率,仍然是目前膽道外科工作的基本著眼點和出發(fā)點?！ ?.肝內(nèi)膽管結(jié)
5、石并狹窄的治療目前仍相當棘手，單純膽管切開手術(shù)取石難以取凈膽管狹窄以上或囊狀擴張?zhí)幍母呶唤Y(jié)石，術(shù)后殘石率高;或雖取盡結(jié)石，但未解除膽管狹窄或其形成因素，即使行膽腸吻合，術(shù)后仍因膽汁淤滯或反流性膽管炎而使結(jié)石復(fù)發(fā)或療效不佳[4]。本組有15例曾有膽道手術(shù)史，因存在3級以上膽管內(nèi)結(jié)石很難取盡，3級以上的膽管狹窄也很難徹底解除，故手術(shù)后再發(fā)結(jié)石和膽管炎，仍需再次手術(shù)治療。而經(jīng)肝葉切除的后40例中僅2例殘留結(jié)石，療效滿意。我們認為原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有膽管狹窄及肝管周圍炎，甚至合并膽管癌，切除病變的肝葉(段)不僅清除了病
6、灶，去除了結(jié)石再生源地，并可防止病變肝段的癌變，達到了根治目的。 3.肝葉切除能徹底清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，去除感染病灶，雖其手術(shù)危險性較大，但只要掌握好手術(shù)指征，做好圍手術(shù)期的處理，肝葉切除仍是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效而安全的方法。胡英善[5]認為下列情況可作為肝葉切除的手術(shù)指征：①難以取盡的左肝或肝左外葉結(jié)石;②肝區(qū)域性結(jié)石合并二級以上膽管狹窄;③肝區(qū)域性結(jié)石合并肝葉纖維化、肝葉萎縮;④結(jié)石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝膿腫或多發(fā)性肝膿腫;⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽管癌。我們的體會也是如此，本組40例按照以上指征選擇手術(shù)，均獲成
7、功，無圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)處理后均痊愈出院?！ ?.原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)遵循“去除病灶，取盡結(jié)石，解除梗阻和通暢引流”的原則。這四方面緊密相連，缺一不可，解除結(jié)石和/或狹窄的梗阻是手術(shù)治療的關(guān)鍵;去除病灶是手術(shù)治療的核心，同時又常是解除梗阻的重要手段;而通暢引流則是防止感染復(fù)發(fā)和結(jié)石再生的措施，但又必須以解除梗阻和去除病灶為前提[6]。肝葉切除術(shù)是肝膽管結(jié)石治療原則中去除病灶的基本手段。肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于肝左外葉，此處切除簡單易行，故肝左外葉切除術(shù)最常用。本組行肝左外葉切除32例，占80%，肝
8、左外葉切除后，可通過肝斷面探查肝左內(nèi)葉肝管及其分支，清除其中的結(jié)石而與肝門部膽管“會師”，增加了處理肝左內(nèi)葉膽管結(jié)石的徹底性。但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左內(nèi)葉肝實質(zhì)已萎縮，內(nèi)含大量結(jié)石，或同時伴有左肝管開口嚴重狹窄，如單行肝左外葉切除，必然遺留下左內(nèi)葉的肝管結(jié)石、病變肝組織，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石，幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉2～3級肝管內(nèi)的結(jié)石，
