淺析活血化淤法治療胸痹心痛的誤區(qū)

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1、淺析活血化淤法治療胸痹心痛的誤區(qū)【摘要】　　心血淤阻證目前已成為臨床各種心系病，尤其是胸痹心痛的最常見證型，遣方用藥動輒活血化淤。然而淤血是否為臨床引起各種心系病證的最主要原因尚需進一步探討。在古代醫(yī)案中，心血淤阻證頗為少見，心系病證更多是從痰飲水氣為病的角度來論治。該文從歷史溯源、醫(yī)案分析、臨床佐證、理論探析4個方面作以探析【關鍵詞】胸痹心痛；活血化淤；痰飲；化痰；血淤；古代醫(yī)案分析　　心血淤阻證目前已成為臨床各種心系病，尤其是胸痹心痛的最常見證型，遣方用藥動輒活血化淤。然而淤血是否為臨床引起各種心系病證的最主要原因尚需進一步探討。在古代醫(yī)案中，心血淤阻證頗為

2、少見，心系病證更多是從痰飲水氣為病的角度來論治。這種轉變原因何在？是現(xiàn)代人的體質發(fā)生了變化？還是如今的用藥習慣進入了誤區(qū)？對此，本文從以下幾個方面作以探析?！　?歷史溯源　　　　古代醫(yī)家對心系病證的機理探討和治療方案多圍繞痰飲而展開，且療效理想，在歷代醫(yī)籍文獻中保存了大量的經(jīng)驗。早在《素問·至真要大論》中，即提出“歲太陰在泉，濕淫所勝……，民病積飲心痛”的觀點。《金匱要略》則以化痰逐飲、宣痹通陽為法創(chuàng)制桂枝生姜枳實湯、栝樓薤白半夏湯等治療胸痹的經(jīng)典方劑?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎烦兄倬爸?，立前胡湯以治療“胸中逆氣，心痛徹背”。宋代朱肱的《類證活人書》指出包絡之痛

3、是有“痰涎停伏，窒礙不通”所致?？傊?，宋以前論胸痹心痛，多本于心陽虛衰，痹阻生痰，必伍溫通陽氣之品，其中寬胸理氣、祛痰利濕類藥物占絕對優(yōu)勢。明清以降，淤血學說興起，醫(yī)家聯(lián)系“津血同源”之論，多認為痰淤交阻是胸痹心痛的重要原因。如《古今醫(yī)鑒·心痛》中說：“心痹痛者……，素有頑痰死血”。《柳選四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》也提出：“胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間，方用瓜蔞、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、元明粉合二陳湯。”《張氏醫(yī)通·胸痹》則另有見地，將“痰積胸痹”分為虛實兩端，實痰外溢者以薤白桂枝類解散，虛痰內結者以人參理中類

4、清理。這種痰淤同治的方法沿用甚廣，至今仍在臨床發(fā)揮重要指導作用〔1〕。由此可見，歷代醫(yī)家雖各有發(fā)揮，但對胸痹心痛的認識，普遍重視痰濁內阻的體質特征。　　2醫(yī)案分析　　古代醫(yī)案是中醫(yī)學術研究的重要組成部分，它既是歷代名醫(yī)臨床智慧和技能的生動寫照，又是中醫(yī)理法方藥綜合運用的翔實記錄，也是醫(yī)家辨證論治經(jīng)驗和知常達變心法的集中體現(xiàn)，不僅反映當時諸醫(yī)家的臨床經(jīng)驗和學術特色，也為現(xiàn)今中醫(yī)的臨床研究、實驗研究、醫(yī)史文獻研究直接或間接提供廣泛的原始素材、思路和方法。醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的綜合運用既可對醫(yī)案的精華之處進行歸納、凝練，進一步驗證辨證論治的規(guī)律性，還可對古代文獻內容去粗取精，去

5、偽存真，進一步驗證、修正或充實中醫(yī)理論，以更有效地指導臨床實踐。筆者利用上海中醫(yī)藥大學研發(fā)的“計算機醫(yī)案查詢統(tǒng)計分析系統(tǒng)”，檢索分析該數(shù)據(jù)庫中不同時代有代表性的醫(yī)案，其分析結果如下?！　∷我郧斑x取《傷寒雜病論》的胸痹醫(yī)案14例，其用藥頻次從高到低依次為：瓜蔞、薤白各6次，米酒、枳實、甘草各4次，半夏、陳皮、茯苓、附子、干姜、白術、厚樸、人參、生姜、杏仁、薏苡仁、桂枝各2次；明清時期選取《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《臨證指南醫(yī)案》的心痛醫(yī)案63例：甘草28次，生姜、茯苓各19次，人參17次，白術15次，當歸、半夏各14次，陳皮11次，大棗10次、延胡索9次；現(xiàn)代醫(yī)案

6、選取《醫(yī)效選錄》26例，丹參20次，郁金、酸棗仁各16次，當歸15次，甘草14次，淮小麥12次，生地黃11次，遠志、血竭、麥門冬、牡丹皮各10次、三七、乳香各9次（頻次較少的藥用未列出，其統(tǒng)計結果見表1）。表1藥用頻次統(tǒng)計結果（略　　表一注：從圖中數(shù)據(jù)不難看出，隨著年代的臨近，化痰藥物的比例越來越少，而活血化淤藥物的使用比例有大幅增長（藥物中還有一部分行氣藥物，因行氣藥物的間接作用既可化痰，又可化淤，因此另行統(tǒng)計）。　　3臨床佐證　　高氏〔2〕認為，目前在胸痹心痛等心系病的治療上，存在著過于偏重活血化淤一法而忽視辨證論治的傾向，強調治療心病不可一味活血化淤。徐亞

7、君〔3〕采用溫膽湯與復方丹參片進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)單純的化痰比單純的活血更有治療優(yōu)勢，尤其對于中青年患者，化痰的方法更為適宜。由此可見，在胸痹心痛病機中，痰濁是因，淤血是果，故化痰法治療有釜底抽薪之效，而消淤法有舍本逐末之虞?！　?理論探析　　4.1痰濁內生是心系病證的重要原因痰飲的生成和貯存不僅責之于脾肺，與心的功能失常也有密切關系。①心陽不足則溫煦功能失職而致水液停聚生痰；②心陽為君火，猶如離照當空，所以心陽為肺陽、脾陽、腎陽之根基，若心陽不足，則腎陽相火，脾陽，肺陽勢必處于“唇亡齒寒”之境地，從而生痰。其次，心氣衰弱失于推動而生痰；③心不藏神則心主宰人體一切

8、生理活動的功能失常，也包