重視肝癌外科治療的規(guī)范化

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1、重視肝癌外科治療的規(guī)范化原發(fā)性肝癌在我國是非常常見的惡性腫瘤。它的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)方式包括肝切除、肝移植、術(shù)中消融和栓塞化療等。由于肝癌患者的全身情況，腫瘤大小、位置、數(shù)目及肝硬化程度存在差異，因此，所選擇的手術(shù)方式也應(yīng)該有所不同。為了使肝癌外科治療更加規(guī)范化，2000年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟學(xué)組制訂了《原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇》。2004年又對其進行了修訂?？傮w上，肝癌外科治療規(guī)范主要包括以下內(nèi)容。1手術(shù)適應(yīng)證［1-3］除要求患者無不能耐受手術(shù)的心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變外，

2、應(yīng)于術(shù)前對肝功能，特別是肝儲備功能進行評估。一般的要求是：肝功能正?；騼H有輕度損害，按肝功能分級屬A級；肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后肝功能恢復(fù)到A級。對原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的患者，評估肝功能時因該病有阻塞性黃疸，故不能完全按Child評分來判斷肝功能分級，應(yīng)強調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等。如能按吲哚氰綠15min滯留率(ICGR15)檢測值評估肝儲備功能則更加準確。正常情況下ICGR15＜10%，如患者ICGR15＜25%表明肝功能良好，可行肝大部切除術(shù)；ICGR15在30%～40%之間

3、只可行肝段切除術(shù)；ICGR15＞40%，則需結(jié)合吲哚氰綠最大清除率(ICGRmax)來判斷肝儲備功能。若ICGRmax在0.2～0.4mg/(kg·min)之間僅可行肝局部切除術(shù)，而當(dāng)ICGRmax＜0.2mg/(kg·min)時則忌做任何類型肝切除術(shù)。另外，手術(shù)前需通過各種檢查排除不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。但若只是單個的肺轉(zhuǎn)移灶或僅侵犯臨近臟器，仍應(yīng)考慮行肝部分切除術(shù)，同時切除肺轉(zhuǎn)移灶或臨近受侵犯臟器的病灶。肝癌行肝移植術(shù)的指征目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準。我們推薦采用國際上廣泛應(yīng)用的Milan標(biāo)準(單個腫瘤直徑

4、<5cm，或腫瘤數(shù)目<3個，最大直徑<3cm，不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯)或UCSF標(biāo)準(單個腫瘤直徑<6.5cm，或腫瘤數(shù)目<3個，最大直徑<4.5cm，總的腫瘤直徑<8cm，不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯)。2正確判斷局部病變情況［4］主要是通過各種影像學(xué)方法了解局部病變情況，從技術(shù)上判斷腫瘤的可切除性或采取的手術(shù)方法。根據(jù)超聲、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)可準確了解腫瘤大小、位置、數(shù)目，有無門靜脈或膽管癌栓，甚至患者的肝硬化程度。精細的影像學(xué)檢查尤其多排螺旋CT檢查可以使術(shù)

5、者對肝內(nèi)病變進行準確定位，同時了解病變與重要結(jié)構(gòu)間的關(guān)系。多排CT三維重建在術(shù)前能直觀地了解血管的走行、有無變異及腫瘤與周圍血管關(guān)系，甚至可在計算機上模擬肝切除術(shù)，以便制定更完善的個體化手術(shù)方案，而且還能較準確測量肝體積，殘肝體積與標(biāo)準肝體積比值，幫助預(yù)測術(shù)后肝功能恢復(fù)及代償情況。3選擇合理的手術(shù)方法［1］通過上述的影像學(xué)檢查，對于符合以下情況的病例可做根治性肝切除術(shù)：(1)單發(fā)的微小肝癌。(2)單發(fā)的小肝癌。(3)單發(fā)的向外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織

6、<30%(可通過CT或MRI測量)或雖然受腫瘤破壞的肝組織>30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上。(4)多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。如為下述情況，則只適合行姑息性肝切除術(shù)：(1)3～5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；腫瘤局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。(2)位于肝中央?yún)^(qū)肝癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。(3)肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切

7、除，應(yīng)做腫瘤切除術(shù)，同時進行肝門部淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)難以清掃者，可術(shù)中行射頻消融、微波、冷凍或注射無水乙醇等，也可術(shù)后進行放射性治療。(4)周圍臟器(結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等)受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤(如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移)，可同時做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓時，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的術(shù)式。若癌栓位于門靜脈主支或主干時，適合行門靜脈主干切開取癌栓，同時行姑息性肝切除術(shù)。如行半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓，不需經(jīng)切開門靜脈主干取栓。如

8、癌栓位于二級以上門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時連同該門靜脈分支一并切除。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓后，術(shù)中行選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等。合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時切除肝腫瘤。原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的外科處理原則基本同合并門靜脈癌栓，即癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管時，可行膽總管切開取癌栓術(shù)，同時做姑