危重患者的病情觀察與護(hù)理

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1、危重患者的病情觀察與護(hù)理陳麗您遇到過(guò)嗎？如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？護(hù)士如何識(shí)別危重病人？危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾病（儲(chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行觀察？病情觀察觀察方法觀察內(nèi)容通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)等感覺(jué)器官觀察護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅

2、、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提高觀察的效果通過(guò)交接班、閱讀病歷各種檢查報(bào)告可獲取有關(guān)病情變化的信息通過(guò)與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)及心理變化等生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情況自理能力心理反應(yīng)生命體征的觀察體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；體溫低于35℃，多見(jiàn)于休克及衰竭；體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。手術(shù)后吸收熱一般不超過(guò)38℃。脈搏

3、——觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于

4、此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg休克指數(shù)——休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%案例：患者，男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時(shí)T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.6*10^9

5、/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.41*10^12/L、血紅蛋白:53g/L、血小板計(jì)數(shù):30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護(hù)士測(cè)T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.。護(hù)士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情護(hù)士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計(jì)數(shù):30*10^9/L，BP130/70mmHg,HR132次/分，測(cè)算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報(bào)醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。脈搏氧飽和度正常值：96~100%低氧血癥（Hypoxe

6、mia）PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí)PaO2(mmHg)SaO2(%)正常80～100＞95輕度低氧血癥60～7990～94中度低氧血癥40～5975～89重度低氧血癥＜40＜75瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神志——正常神志清楚、對(duì)答如流，嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)

7、，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡?；杳裕菏亲钪氐囊环N意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷。煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎案例：患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時(shí)T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈