輸尿管軟鏡及其應(yīng)用

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1、孫穎浩上海長海醫(yī)院泌尿外科輸尿管軟鏡及其臨床應(yīng)用輸尿管軟鏡的歷史1930年，德國蘭姆成功研制石英光導(dǎo)纖維，并用這種纖維演示了光的彎曲傳送實(shí)驗(yàn)。1958年，Hirschowitz首次應(yīng)用光導(dǎo)纖維胃鏡診斷消化系疾病。1960年,VictorF.Marshall在輸尿管切開取石術(shù)中首次應(yīng)用ACMI公司的被動(dòng)彎曲輸尿管鏡觀察腎盂。1964年，首次完成第一例經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鏡檢，在26F膀胱鏡輔助下，觀察到左側(cè)輸尿管內(nèi)的結(jié)石。1971年，日本的Takagi等在Olympus公司的合作下，設(shè)計(jì)出世界首條主動(dòng)彎曲輸尿管軟鏡，鏡體長75cm，口徑

2、6F，既沒有操作通道，也沒有灌注通道，只能靠應(yīng)用利尿劑來改善視野。早期輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)1、沒有灌注通道，視野不滿意；2、光纖技術(shù)落后，視野亮度差；3、沒有操作通道，缺乏實(shí)用價(jià)值；4、鏡體直徑粗，操作困難、損傷大；5、鏡體末端可彎曲范圍小?，F(xiàn)代輸尿管軟鏡技術(shù)發(fā)展的里程碑1、彎曲幅度更大、更可靠OlympusURF-P3彎曲范圍達(dá)到上、下各180度。2、兼具主動(dòng)和被動(dòng)彎曲功能增大了有效操作范圍，降低了進(jìn)入下盞的難度。主動(dòng)彎曲被動(dòng)彎曲3、鏡體纖細(xì)，有灌注/操作通道灌注、操作通道導(dǎo)光束、影像束Storz11274ACMIAUR-7Wol

3、f7331OlympusURF-P3Tip6.77.27.46.9Midshaft8.47.49.08.4Proximal8.48.59.08.4Working3.63.64.03.64、配套器械完備5、視野更加清晰、明亮6、輸尿管擴(kuò)張鞘的應(yīng)用減少了軟鏡的使用難度延長了軟鏡的使用壽命軟鏡的優(yōu)勢硬鏡操作中的棘手問題上段結(jié)石回沖至腎內(nèi)無法處理腎內(nèi)結(jié)石及病變結(jié)石看得見，打不全輸尿管扭曲，難以通過無法檢視腎內(nèi)集合系統(tǒng)輸尿管軟鏡與硬鏡的比較優(yōu)勢：1、末端可控彎曲，容易通過狹窄段；2、進(jìn)入腎內(nèi)后，可對(duì)腎盂、各腎盞進(jìn)行檢查；3、配合鈥激光技術(shù)，

4、可以治療上尿路結(jié)石、腫瘤；4、上段結(jié)石回沖后，可不更換器械，繼續(xù)處理；5、通過調(diào)節(jié)末端彎曲角度，獲得最佳操作視野。禁忌癥、適應(yīng)癥1.泌尿系感染急性期；2.尿道、輸尿管嚴(yán)重狹窄；3.前列腺體積過大；4.有盆腔外傷、手術(shù)、放療史；5.輸尿管固定、纖維化。輸尿管軟鏡操作禁忌證絕大部分為相對(duì)禁忌癥輸尿管軟鏡的適應(yīng)癥（診斷）1、明確血尿病因；2、明確造影缺損性質(zhì)；3、單側(cè)腎盂尿細(xì)胞學(xué)檢查；4、評(píng)價(jià)上尿路腫瘤的保守治療效果；5、不明原因的輸尿管狹窄、梗阻。輸尿管軟鏡的適應(yīng)癥（治療）1、輸尿管結(jié)石，腎內(nèi)結(jié)石；2、上尿路腫瘤；3、上尿路源性血尿；

5、4、輸尿管狹窄；5、腎盞憩室。輸尿管軟鏡下碎石臨床應(yīng)用報(bào)告（1）病例選擇1、輸尿管上段結(jié)石；2、1～2cm的腎內(nèi)結(jié)石；3、輸尿管結(jié)石合并需要處理的腎內(nèi)結(jié)石；4、輸尿管扭曲，估計(jì)硬鏡碎石困難。放置輸尿管導(dǎo)絲至結(jié)石下方；沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘；沿?cái)U(kuò)張鞘放置輸尿管軟鏡；激光碎石完畢后留置導(dǎo)絲；沿導(dǎo)絲留置雙J管。操作步驟粗光纖碎石功率大,但明顯減小軟鏡末端有效彎曲角度，適用于腎盂或腎中上盞結(jié)石患者；細(xì)光纖適用于腎下盞結(jié)石患者，但碎石時(shí)間相應(yīng)延長；所選光纖越粗,沖洗液流量相對(duì)越小,視野清晰度越差,如術(shù)野不夠清晰,可選擇細(xì)光纖碎石；插入光纖時(shí)

6、必須使鏡頭保持中立位,避免損傷軟鏡。光纖的選擇術(shù)中應(yīng)盡量避免出血，以免影響操作視野；輸尿管結(jié)石如原位碎石困難，可推入腎臟繼續(xù)碎石；術(shù)中應(yīng)由小到大逐步調(diào)整功率；碎石從邊緣開始,用光纖抵住結(jié)石并與結(jié)石表面形成一定角度,“逐層”粉碎結(jié)石。碎石技巧2003年3月～2004年5月上尿路結(jié)石112例上段結(jié)石43例腎盞、腎盂結(jié)石69例結(jié)石大小0.8～2.5cm臨床資料上段結(jié)石:單次碎石成功率95％（41/43）碎石回沖率58％（25/43）跟蹤碎石成功率92％（23/25）腎盂、腎盞結(jié)石治療效果結(jié)石尋及率100％（49/49）95％（1

7、9/20）單次碎石率96％(47/49)85％（17/20）非下盞結(jié)石下盞結(jié)石輸尿管上段結(jié)石UPJ結(jié)石（推入腎盂）腎盂結(jié)石腎上盞小鑄型結(jié)石腎下盞結(jié)石腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石上段＋下盞結(jié)石腎盂＋上盞結(jié)石腎下盞結(jié)石未能成功碎石上尿路血尿的檢查臨床應(yīng)用報(bào)告（2）病例選擇1、血尿明確為上尿路來源，但I(xiàn)VP未發(fā)現(xiàn)明確充盈缺損；2、IVP發(fā)現(xiàn)明確充盈缺損，但病變性質(zhì)不明。我院2003年因特發(fā)性血尿、充盈缺損行輸尿管軟鏡檢查21例，其中：腎盂癌：7例腺性腎盂炎：6例結(jié)核：2例粘膜下血管瘤：1例腎盞小結(jié)石：3例腎盂粘膜靜脈曲張：2例輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)1、

8、操作復(fù)雜，掌握較困難，學(xué)習(xí)曲線較長；2、灌注、操作使用同一通道，限制了沖洗速度，遇出血時(shí)視野不佳；3、鏡體柔軟，插入困難，需要一些特殊設(shè)備，如輸尿管擴(kuò)張鞘；4、造價(jià)較高，容易損壞，使用壽命短。軟鏡損壞的常見原因鏡體柔軟，可控性差，操作困難腎盂腫瘤活