骨盆截骨術(shù)治療大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位

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1、骨盆截骨術(shù)治療大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位朱曉東　劉穎　劉永濤　王黎明　尹剛【關(guān)鍵詞】骨盆　髖關(guān)節(jié)脫位　先天性　　先天性髖關(guān)節(jié)脫位以早診早治效果為佳，3歲以內(nèi)患兒首選非手術(shù)治療，但仍有大量病例閉合復(fù)位失敗需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。大于3歲的患者髖關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織病理變化加重，閉合整復(fù)更不易成功，宜手術(shù)治療。迄今無(wú)一種理想方法治療大齡患兒。本院自1993年始選用改進(jìn)Pemberton截骨治療大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位23例，效果滿意。　1臨床資料　　1.1一般資料　　本組男5例，女18例；年齡8.2～13.5歲，平均9.5歲。左

2、髖10例，右髖17例。術(shù)前髖臼指數(shù)30°～60°，平均44.4°，17例術(shù)前行內(nèi)收肌切斷及髂腰肌止點(diǎn)剝離，再持續(xù)骨牽引2周，其他術(shù)前均行皮膚牽引2周，至股骨頭下移至髖臼水平，20例行轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)／旋轉(zhuǎn)短縮截骨。17例術(shù)中行髂腰肌止點(diǎn)部分切斷，術(shù)前3例(11、10、9歲各1例)行走疼痛?！　?.2手術(shù)方式　　連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患兒仰臥，患髖墊高。采用SmithPeterson切口，沿股直肌與闊筋膜張肌間隙分離進(jìn)入，不切斷股直肌起點(diǎn)，不暴露股外側(cè)皮神經(jīng)，于骨膜下剝離附著在髂嵴上的臀肌及闊筋膜張肌，暴露髂骨

3、外板，下段于闊筋膜張肌與股直肌之間進(jìn)入，暴露關(guān)節(jié)囊至坐骨大切跡，T型或H型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。探查關(guān)節(jié)腔，清除真臼內(nèi)脂肪結(jié)締組織及圓韌帶，切斷髖臼橫韌帶，剝離關(guān)節(jié)囊至髖臼緣，切除多余關(guān)節(jié)囊。根據(jù)股骨頸前傾角度數(shù)，行股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，勿剝離股骨粗隆基底部防止損傷基底動(dòng)脈環(huán)，影響股骨頭血運(yùn)，同時(shí)根據(jù)股骨頭復(fù)位至真臼內(nèi)雙下肢等長(zhǎng)的原則決定短縮截除股骨的長(zhǎng)度。若股骨頸干角過(guò)大可通過(guò)截除楔形或梯形骨塊校正頸干角至正常范圍，外旋股骨遠(yuǎn)端糾正前傾角至10°～15°，四孔或六孔鋼板內(nèi)固定。根據(jù)包容程度于髖臼關(guān)節(jié)囊上方1～3c

4、m處用弧形骨刀截開(kāi)髂骨外側(cè)皮質(zhì)骨至1～2cm深處，平行假臼鑿至真臼上緣處，并以此交界為軸線將骨瓣下壓成不全骨折，呈近似髖臼形態(tài)的弧形下翻，以加大骨瓣對(duì)股骨頭的包容面積；再使骨刀方向平行真臼向下，準(zhǔn)確鑿至Y形軟骨中心點(diǎn)后，根據(jù)髖臼指數(shù)大小確定翻轉(zhuǎn)骨瓣的角度，且使骨瓣前后緣至少達(dá)3～4cm寬，髖臼上方骨缺損處植骨，可用切除的股骨塊或同切口內(nèi)取髂骨塊鑲嵌于估損處以提供堅(jiān)強(qiáng)的支撐。將股骨頭復(fù)位并用2枚細(xì)克氏針交叉固定于髖臼。將關(guān)節(jié)囊內(nèi)下外上重疊緊縮縫合，且外層與股直肌直頭起點(diǎn)及翻轉(zhuǎn)的骨瓣縫合，以增加骨瓣的穩(wěn)定性

5、，防止骨瓣再回位。置一引流管，逐層縫合切口，術(shù)后用外展、內(nèi)旋A型石膏固定患肢6周?！　?.3結(jié)果　　按照改良Mckay’s臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，隨訪16例，最長(zhǎng)3年，最短10個(gè)月，平均20個(gè)月，全部病例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)髖臼截骨處植骨融合，股骨截骨處愈合，無(wú)1例再發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。髖臼指數(shù)20°～26°，平均22.1°。無(wú)1例股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)包容好(圖1～3)。33例效果優(yōu)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。2例術(shù)后4個(gè)月屈曲90°受限，功能鍛煉后恢復(fù)至110°，1例術(shù)后患肢較對(duì)側(cè)長(zhǎng)1cm，輕度跛行，以后好轉(zhuǎn)?！　?討論　先天性

6、髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方式較多。目前，治療原則在于盡可能使髖關(guān)節(jié)中心性復(fù)位，加強(qiáng)對(duì)股骨頭包容，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系，最低限度減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。改進(jìn)Pemberton骨盆截骨術(shù)正是在髖關(guān)節(jié)復(fù)位的基礎(chǔ)上，減少髖臼指數(shù)，改善了股骨頭的包容；同時(shí)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，減少非正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)活動(dòng)而引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。髖臼上方植骨，既起到了支撐固定作用，又起到了爬行替代作用〔2〕。本手術(shù)不切斷股直肌起點(diǎn)及髂腰肌止點(diǎn)，不做髂骨內(nèi)板剝離，減少了損傷和出血。如解剖熟悉，手術(shù)熟練、精細(xì)，仍能達(dá)到同樣療效。3例患

7、者復(fù)位，關(guān)節(jié)疼痛消失?！∈中g(shù)操作中勿鑿穿髖關(guān)節(jié)軟骨面，清理髖臼內(nèi)軟組織時(shí)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)面，防止損傷。本組1例患肢增長(zhǎng)者，由于頸干角增大，股骨頭下移，骨瓣下壓角度過(guò)大，增加了肢體長(zhǎng)度，在發(fā)育過(guò)程中雖可自行調(diào)整，但應(yīng)遵循雙下肢等長(zhǎng)的原則?！「倪M(jìn)Pemberton骨盆截骨術(shù)后用外展，內(nèi)旋位“A”型石膏有限固定，護(hù)理及換藥方便，利于拍片復(fù)查。使髖關(guān)節(jié)有限活動(dòng)，一則使術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率降低，二則可磨造髖臼，有利于髖關(guān)節(jié)發(fā)育。拆除石膏后可由CPM機(jī)協(xié)助行功能鍛練〔3〕?！?/p>