護(hù)理診斷與護(hù)理措施

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1、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)1.意識(shí)障礙：與腦出血?腦水腫有關(guān)護(hù)理措施：（1）應(yīng)用脫水利尿藥物（2）病情穩(wěn)定后給予抬高床頭15-30o，利于頭部靜脈回流減輕腦水腫（3）吸氧?可改善腦部缺氧狀況，保護(hù)腦組織2.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。3.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免局部皮膚持續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染藥物。

2、（2）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身叩背一次，促進(jìn)痰液排出。5.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理措施：（1）醫(yī)護(hù)積極配合去除應(yīng)激因素。（2）早期留置胃管進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)????營(yíng)養(yǎng)支持在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的護(hù)理中非常重要，進(jìn)食少和機(jī)體分解代謝亢進(jìn)常加速出血的發(fā)生。在48h內(nèi)及早置入胃管既可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，又可監(jiān)測(cè)胃內(nèi)的出血變化。鼻飼物應(yīng)選擇高蛋白、高熱量易消化、細(xì)軟的流質(zhì)。每次進(jìn)食前應(yīng)抽取胃液觀察顏色及量。（3）胃出血出現(xiàn)時(shí)積極配合醫(yī)生治療，正確執(zhí)行醫(yī)囑氣管插管的適應(yīng)癥1.因嚴(yán)重低氧血癥或其他原因需要較長(zhǎng)期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)的

3、患者。2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。3.下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。4.上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。5.因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。6.患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。7.外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù)、部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)等。氣管插管護(hù)理1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定

4、，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過(guò)緊，以防管腔變形，定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門齒前的刻度約18～22cm，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。2.保持氣管導(dǎo)管通暢及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)。吸痰管與吸氧管不宜超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)吸氧濃度不可過(guò)大，一般以1—2升/分為宜，吸氧頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液粘稠時(shí)

5、，每4小時(shí)霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超過(guò)250ml。4、隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置可通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18～22cm。若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺即插入過(guò)深，插管過(guò)淺易使導(dǎo)管脫出,需及時(shí)調(diào)整。5、氣囊松緊適宜每4h放氣每次5—10分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開(kāi)，防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。氣管插管觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。2.注意觀

6、察導(dǎo)管插入的深度。3.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。4.拔管后的觀察：①嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?。②觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。難免壓瘡的認(rèn)識(shí)加強(qiáng)對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)，減輕護(hù)士壓力。??????1.改變對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24～48h就可以發(fā)生壓瘡。嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗，失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)科病人

7、喪失感覺(jué)的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。病人壓瘡發(fā)生、發(fā)展及護(hù)理方式也存在一定的差異。所以認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。因此，必須正確認(rèn)識(shí)壓瘡的預(yù)防和管理。????2.加強(qiáng)護(hù)患溝通，取得協(xié)作?為避兔對(duì)醫(yī)患雙方信息不流通等造成的負(fù)面影響，臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通。對(duì)于家屬和病人的不理解，護(hù)士應(yīng)反復(fù)解釋，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，介紹壓瘡的預(yù)防及發(fā)生壓瘡的危害性，力求取得病人及家屬的理解和配合，并教會(huì)家屬有關(guān)壓瘡預(yù)防措施，使病人及家屬積極參與自我護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。????

8、?3.提高預(yù)防意識(shí)，正確評(píng)估危險(xiǎn)因素?全體護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高，是防治壓瘡的基礎(chǔ)。預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施?1.?對(duì)入室病人認(rèn)真進(jìn)行皮膚狀況的評(píng)估，并做好記錄。?2.?對(duì)病情允許翻身的病人每2-3小時(shí)翻身一次，并按摩骨隆突處，建立翻身記錄卡，翻身后記錄時(shí)間、體位、皮膚情況，對(duì)病情不允許翻身的病人，給予臥氣墊床，2-3小時(shí)按壓身體受