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《退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療進(jìn)展 》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療進(jìn)展李德平，鹿均先，熊傳芝【關(guān)鍵詞】退行性腰椎管狹窄癥；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方法；植骨融合內(nèi)固定 〔關(guān)鍵詞]退行性腰椎管狹窄癥；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方法；植骨融合內(nèi)固定 退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）是指腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性變，導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓出現(xiàn)的臨床癥狀。腰椎管狹窄是脊柱退行性疾病，往往伴有退行性腰椎不穩(wěn)和腰椎側(cè)彎。隨著社會老齡化和影像診斷技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率明顯增多。為提高
2、手術(shù)療效,現(xiàn)就DLSS手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式以及融合內(nèi)固定等方面進(jìn)行綜述?！ ?手術(shù)適應(yīng)證的選擇 DLSS是一種慢性疾病，不會危及患者的生命，部分患者的癥狀可以自行中止發(fā)展或得到改善。因此，發(fā)病后應(yīng)先行保守治療。如保守治療無效且癥狀加劇，出現(xiàn)以下癥狀、體征時，才考慮手術(shù)治療。（1）自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重，影響正常生活和工作；（2）明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害，尤其是嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)損害；（3）進(jìn)行性加重的腰椎滑脫、側(cè)凸伴相應(yīng)的臨床癥狀和體征。即使出現(xiàn)上述癥狀，亦有保守治療好轉(zhuǎn)的報道。Johnsson等
3、[1]對63例有手術(shù)指征并建議手術(shù)治療的患者分成3組進(jìn)行對比研究，19例中等狹窄患者因各種原因未行手術(shù)；44例行手術(shù)治療，其中中等狹窄30例、重度狹窄14例。隨訪3年進(jìn)行臨床檢查評價，結(jié)果為：保守治療組加重1%、無變化37%、改善58%；中等狹窄手術(shù)組加重0%、無變化36%、改善63%；重度狹窄手術(shù)組加重1%、無變化29%、改善64%。保守組平均隨訪3年，手術(shù)組平均隨訪4年，認(rèn)為各組間療效無顯著性差異。DLSS手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效有不同程度下降[23]，嚴(yán)重者需再次手術(shù)治療。一項9664例10年再手術(shù)率的調(diào)查顯
4、示，腰椎管狹窄癥手術(shù)后1、2、5、10年的再手術(shù)率分別是2%、5%、8%和11%[4]。目前認(rèn)為進(jìn)行性神經(jīng)損傷及馬尾損傷綜合征為絕對手術(shù)適應(yīng)證?！ ?手術(shù)方法 DLSS手術(shù)的目的是改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并非治愈。通過手術(shù)的方法去除神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)的壓迫以達(dá)到緩解癥狀，椎管減壓是有效的方法。根據(jù)患者的不同情況，可同時行減壓融合或減壓融合內(nèi)固定。腰椎管減壓術(shù)式文獻(xiàn)報道很多，基本上分為廣泛椎板切除和有限減壓兩類。 2.1廣泛椎板切除減壓直到近期為止，全椎板切除還是標(biāo)準(zhǔn)的減壓術(shù)。主要適用于：（1）多
5、種原因造成單一平面的嚴(yán)重椎管狹窄，硬膜囊需要足夠的減壓；（2）多節(jié)段的、多平面的嚴(yán)重椎管狹窄；（3）狹窄節(jié)段腰椎不穩(wěn)，需要行植骨融合內(nèi)固定。然而，全椎板切除破壞了腰椎后部結(jié)構(gòu)，影響了脊柱的穩(wěn)定性，瘢痕攣縮可引起狹窄，出現(xiàn)臨床癥狀，遠(yuǎn)期療效常下降，且有腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[5]。于是，越來越多的醫(yī)師傾向于用有限減壓的方法進(jìn)行治療?！ ?.2有限減壓近年來強(qiáng)調(diào)針對不同的病因采用有限手術(shù)，不主張單一全椎板、大范圍減壓的手術(shù)治療。主張以較小的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到徹底減壓，并能維持腰椎穩(wěn)定，保留小關(guān)節(jié)的擴(kuò)大椎管減壓術(shù)。有限減壓
6、可以對單一平面或單一神經(jīng)根進(jìn)行減壓，保留較多后部骨及韌帶結(jié)構(gòu)，較多地保留了脊柱后部的骨韌帶結(jié)構(gòu)。從理論上講，該術(shù)式可減少發(fā)生術(shù)后脊柱不穩(wěn)定。已有報道其中、遠(yuǎn)期療效優(yōu)于全椎板減壓[23]。對單側(cè)癥狀患者,可以行單側(cè)減壓,雙側(cè)癥狀者在雙側(cè)減壓同時可以行神經(jīng)根管減壓,目前主要術(shù)式有單側(cè)或雙側(cè)椎板間開窗、半椎板切除、開窗潛行減壓、橋式開窗減壓等多種形式[23，6]。以上術(shù)式雖然保留了脊柱后部結(jié)構(gòu)，減小了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥,但有減壓不徹底的顧慮。因此，許多學(xué)者設(shè)計了各種椎管成型術(shù)，既保留了脊柱后部結(jié)構(gòu)，維護(hù)了脊柱穩(wěn)定，
7、又可以進(jìn)行徹底減壓。Yucesoy等[7]應(yīng)用翻轉(zhuǎn)椎板成型術(shù)治療DLSS,臨床療效滿意,并經(jīng)尸體測量證實可明顯增加椎管的截面積和椎管的矢狀徑。Adachi等[8]用椎板切除回植成型椎管擴(kuò)大術(shù)治療DLSS，臨床效果滿意。郭立新等[3]對48例單純性DLSS患者分組進(jìn)行椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)和棘突截骨椎管成形術(shù),術(shù)后進(jìn)行Osicroendoscopydiscectomy,MED)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療DLSS的療效，認(rèn)為兩組療效相近,但MED手術(shù)時間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復(fù)快，短期療效較好，而長期療效有待進(jìn)一步觀
8、察?！ ?植骨融合、內(nèi)固定術(shù) 20世紀(jì)70年代椎管減壓的方法是常規(guī)全椎板切除，有研究提示，減壓后同時行植骨融合術(shù)有更好的療效，80年代開始同時行后外側(cè)植骨融合。植骨是糾正原有腰椎不穩(wěn)和減壓后可能出現(xiàn)不穩(wěn)的重要措施，尤其對廣泛的減壓術(shù)后，有利于改善臨床癥狀[12]。融合的具體指征主要有：（1）全椎板切除后，同時伴有50%以上的小關(guān)節(jié)突切除者；（2）雙側(cè)50%以上關(guān)節(jié)突切除或單側(cè)全關(guān)節(jié)突切除；（3）術(shù)前行腰椎過伸、
