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1、膽囊炎姓名×××性別×年齡×歲籍貫省××縣(市)民族×族住址×××婚姻×婚工作單位×××職業(yè)××入院日期年月日時病史陳述者:可靠程度:主訴:反復(fù)右上腹痛年現(xiàn)病史:患者于入院前年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,以右上腹為重,為持續(xù)性脹痛,疼痛與體位無關(guān),癥狀加重時伴右肩背部疼痛不適,偶爾伴惡心嘔吐,無發(fā)熱寒戰(zhàn),無心慌、氣短、胸痛及呼吸困難等伴隨癥狀,當(dāng)時在家按“胃病”給相關(guān)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn),年來腹痛反復(fù)發(fā)作,尤以飲食不當(dāng)后容易誘發(fā),入院前年腹痛加重,行彩超檢查診斷為“膽囊結(jié)石”,服用利膽藥物治療,腹痛仍反復(fù)發(fā)作,為求徹底治療遂來我院,門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科?;颊咦?/p>
2、發(fā)病以來常覺口苦,無全身皮膚黃染病史,飲食正常,精神好,大小便正常,體重?zé)o明顯改變。既往史:患者否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等慢性病史,否認(rèn)急慢性傳染病史,無外傷史,無手術(shù)史,無藥物過敏史,無輸血病史。預(yù)防接種史不詳。個人史:生于本地,無長期外地居住史,未到過疫區(qū),生活習(xí)慣良好,無不良嗜好,否認(rèn)冶游史及性病史。月經(jīng)及生育史:月經(jīng)規(guī)律,初潮年齡歲,經(jīng)期天,周期天,末次月經(jīng)時間,經(jīng)量不多,無痛經(jīng)病史。歲結(jié)婚,育有子女。家族史:無家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。體格檢查T°CP次/分R次/分BpmmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清,自主體位,查體合作,全身皮膚黏膜無黃染,未
3、見出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,瞼結(jié)膜無充血及蒼白,鞏膜無黃染。耳、鼻無異常分泌物,鼻旁竇無壓痛,口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,未見頸靜脈怒張。氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸運(yùn)動節(jié)律,無反常呼吸,雙側(cè)觸覺語顫相同,雙肺叩診呈清音,呼吸音清,未聞及明顯干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖波動不彌散,心界不大,心率次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部詳見??茩z查。肛門外生殖無異常。脊柱四肢無畸形,活動良好。生理反射存在,病
4、理反射未引出。外科情況腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,腹式呼吸存在,無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕,右上腹有深壓痛,尤以膽囊區(qū)明顯,反跳痛陰性,莫菲氏征陽性,其余腹區(qū)無壓痛,未觸及包塊,腹部叩診呈鼓音,無移動性濁音,肝濁音界正常,肝區(qū)有叩痛,腸鳴音正常,未聞及氣過水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查初步診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎首次病程記錄患者男,歲,漢族,已婚,省縣人,現(xiàn)住鄉(xiāng)村,主訴“反復(fù)右上腹痛年”,門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科?;颊哂谌朐呵澳隉o明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,以右上腹為重,為持續(xù)性脹痛,疼痛與體位無關(guān),癥狀加重時伴右肩背部疼痛不適,偶爾伴惡心嘔吐,無發(fā)熱寒戰(zhàn),
5、無心慌、氣短、胸痛及呼吸困難等伴隨癥狀,當(dāng)時在家按“胃病”給相關(guān)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn),年來腹痛反復(fù)發(fā)作,尤以飲食不當(dāng)后容易誘發(fā),入院前年腹痛加重,行彩超檢查診斷為“膽囊結(jié)石”,服用利膽藥物治療,腹痛仍反復(fù)發(fā)作,為求徹底治療遂來我院,門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科?;颊咦园l(fā)病以來常覺口苦,無全身皮膚黃染病史,飲食正常,精神好,大小便正常,體重?zé)o明顯改變。體格檢查T°CP次/分R次/分BpmmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清,自主體位,查體合作,全身皮膚黏膜無黃染,未見出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,瞼結(jié)膜無充
6、血及蒼白,鞏膜無黃染。耳、鼻無異常分泌物,鼻旁竇無壓痛,口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,未見頸靜脈怒張。氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。心肺體查未見異常體征。腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,腹式呼吸存在,無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕,右上腹有深壓痛,尤以膽囊區(qū)明顯,反跳痛陰性,莫菲氏征陽性,其余腹區(qū)無壓痛,未觸及包塊,腹部叩診呈鼓音,無移動性濁音,肝濁音界正常,肝區(qū)有叩痛,腸鳴音正常,未聞及氣過水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門外生殖無異常。脊柱四肢無畸形,活動良好。生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查初步診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎診斷依據(jù);1,反復(fù)
7、反復(fù)右上腹痛年2.查體:腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,腹式呼吸存在,無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕,右上腹有深壓痛,尤以膽囊區(qū)明顯,反跳痛陰性,莫菲氏征陽性,其余腹區(qū)無壓痛,未觸及包塊,腹部叩診呈鼓音,無移動性濁音,肝濁音界正常,肝區(qū)有叩痛,腸鳴音正常,未聞及氣過水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無叩擊痛。3.彩超:鑒別診斷:1.胰腺炎:該病可出現(xiàn)上腹痛,惡心嘔吐及麻痹性腸梗阻癥狀,查體壓痛位于上腹偏左處,血尿淀粉酶升高,彩超或CT可診斷,故不考慮。2.消化性潰瘍穿孔:該病早期為上腹痛,隨病情發(fā)展疼痛向全腹擴(kuò)散,查體可有全腹壓痛,板狀腹,肝濁音界縮小或消失,