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1、膽囊炎姓名×××性別×年齡×歲籍貫省××縣（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作單位×××職業(yè)××入院日期年月日時病史陳述者：可靠程度：主訴：反復(fù)右上腹痛年現(xiàn)病史：患者于入院前年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以右上腹為重，為持續(xù)性脹痛，疼痛與體位無關(guān)，癥狀加重時伴右肩背部疼痛不適，偶爾伴惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無心慌、氣短、胸痛及呼吸困難等伴隨癥狀，當(dāng)時在家按“胃病”給相關(guān)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，年來腹痛反復(fù)發(fā)作，尤以飲食不當(dāng)后容易誘發(fā)，入院前年腹痛加重，行彩超檢查診斷為“膽囊結(jié)石”，服用利膽藥物治療，腹痛仍反復(fù)發(fā)作，為求徹底治療遂來我院，門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科?；颊咦?/p>
2、發(fā)病以來常覺口苦，無全身皮膚黃染病史，飲食正常，精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：患者否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等慢性病史，否認(rèn)急慢性傳染病史，無外傷史，無手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血病史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生于本地，無長期外地居住史，未到過疫區(qū)，生活習(xí)慣良好，無不良嗜好，否認(rèn)冶游史及性病史。月經(jīng)及生育史：月經(jīng)規(guī)律，初潮年齡歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)時間，經(jīng)量不多，無痛經(jīng)病史。歲結(jié)婚，育有子女。家族史：無家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。體格檢查T°CP次/分R次/分BpmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，未
3、見出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染。耳、鼻無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動節(jié)律，無反常呼吸，雙側(cè)觸覺語顫相同，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖波動不彌散，心界不大，心率次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部詳見?？茩z查。肛門外生殖無異常。脊柱四肢無畸形，活動良好。生理反射存在，病
4、理反射未引出。外科情況腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽性，其余腹區(qū)無壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查初步診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎首次病程記錄患者男，歲，漢族，已婚，省縣人，現(xiàn)住鄉(xiāng)村，主訴“反復(fù)右上腹痛年”，門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科?；颊哂谌朐呵澳隉o明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以右上腹為重，為持續(xù)性脹痛，疼痛與體位無關(guān)，癥狀加重時伴右肩背部疼痛不適，偶爾伴惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，
5、無心慌、氣短、胸痛及呼吸困難等伴隨癥狀，當(dāng)時在家按“胃病”給相關(guān)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，年來腹痛反復(fù)發(fā)作，尤以飲食不當(dāng)后容易誘發(fā)，入院前年腹痛加重，行彩超檢查診斷為“膽囊結(jié)石”，服用利膽藥物治療，腹痛仍反復(fù)發(fā)作，為求徹底治療遂來我院，門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來常覺口苦，無全身皮膚黃染病史，飲食正常，精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。體格檢查T°CP次/分R次/分BpmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，未見出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無充
6、血及蒼白，鞏膜無黃染。耳、鼻無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。心肺體查未見異常體征。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽性，其余腹區(qū)無壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門外生殖無異常。脊柱四肢無畸形，活動良好。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查初步診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎診斷依據(jù);1,反復(fù)
7、反復(fù)右上腹痛年2.查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽性，其余腹區(qū)無壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。3.彩超：鑒別診斷：1.胰腺炎：該病可出現(xiàn)上腹痛，惡心嘔吐及麻痹性腸梗阻癥狀，查體壓痛位于上腹偏左處，血尿淀粉酶升高，彩超或CT可診斷，故不考慮。2.消化性潰瘍穿孔：該病早期為上腹痛，隨病情發(fā)展疼痛向全腹擴(kuò)散，查體可有全腹壓痛，板狀腹，肝濁音界縮小或消失，
