深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)

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2、機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)：所選擇醫(yī)院蓋章及填寫第一聯(lián)：社保機(jī)構(gòu)留存醫(yī)院或相當(dāng)?shù)燃?jí)：聯(lián)系電話：地址：異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見:上述_____家醫(yī)院為本地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(蓋章)年月日在職人員的參保單位意見：在職人員蓋此處需蓋章，退休人員不需要（蓋章）年月日深圳市社保機(jī)構(gòu)審核意見:（蓋章）年月日須知：1、此表一式三份，市社保機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人、參保單位各執(zhí)一份。2、此表須與本人社會(huì)保障卡、身份證（正反面）復(fù)印件一同提交，市社保機(jī)構(gòu)審核備案之日起生效。3、異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定，請(qǐng)查閱《常住異地就醫(yī)須知》。4、深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局咨詢電話：12333網(wǎng)址：http:/

3、/www.szsi.gov.cn深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表姓名張三性別男電腦號(hào)1XXXXXXX人員狀態(tài)□在職√退休醫(yī)療證號(hào)6XXXXXXXXX身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX戶籍狀態(tài)√深戶□非深戶異地常住地上海市異地地址上海市XX區(qū)XX路XX號(hào)聯(lián)系電話13XXXXXXXXX經(jīng)辦人非本人辦理填寫經(jīng)辦人電話13XXXXXXXXX申請(qǐng)情況√首次□增補(bǔ)□變更申請(qǐng)期限□半年□一年□兩年√常年異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)：所選擇醫(yī)院蓋章及填寫醫(yī)院或相當(dāng)?shù)燃?jí)：聯(lián)系電話：地址：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)：所選擇醫(yī)院蓋章及填寫醫(yī)院或相

4、當(dāng)?shù)燃?jí)：聯(lián)系電話：地址：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)：所選擇醫(yī)院蓋章及填寫第二聯(lián)：參保人留存醫(yī)院或相當(dāng)?shù)燃?jí)：聯(lián)系電話：地址：異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見:上述_____家醫(yī)院為本地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(蓋章)年月日在職人員的參保單位意見：（蓋章）年月日深圳市社保機(jī)構(gòu)審核意見:（蓋章）年月日須知：1、此表一式三份，市社保機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人、參保單位各執(zhí)一份。2、此表須與本人社會(huì)保障卡、身份證（正反面）復(fù)印件一同提交，市社保機(jī)構(gòu)審核備案之日起生效。3、異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定，請(qǐng)查閱《常住異地就醫(yī)須知》。4、深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局咨詢電話：12333網(wǎng)址：http://ww

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6、：聯(lián)系電話：地址：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)：所選擇醫(yī)院蓋章及填寫第三聯(lián)：參保單位留存醫(yī)院或相當(dāng)?shù)燃?jí)：聯(lián)系電話：地址：異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見:上述_____家醫(yī)院為本地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(蓋章)年月日在職人員的參保單位意見：（蓋章）年月日深圳市社保機(jī)構(gòu)審核意見:（蓋章）年月日須知：1、此表一式三份，市社保機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人、參保單位各執(zhí)一份。2、此表須與本人社會(huì)保障卡、身份證（正反面）復(fù)印件一同提交，市社保機(jī)構(gòu)審核備案之日起生效。3、異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定，請(qǐng)查閱《常住異地就醫(yī)須知》。4、深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局咨詢電話：12333網(wǎng)址：http://www.

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