鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)處理小淚囊的體會

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1、鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)處理小淚囊的體會田洪旭，羅兆義，劉洪，徐華，侯中萍，楊曉琦【關(guān)鍵詞】鼻腔造口小淚囊處理　　鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)在國內(nèi)多年來已得到廣泛開展,成功率高,療效顯著。各醫(yī)院的方法大致相同，技巧各異。但是對于淚囊較小的病例，不管是在術(shù)前定位還是在術(shù)中操作上，都存在一定的難度，也是影響術(shù)后效果的一條重要因素〔1〕。本文回顧性分析了小淚囊病例在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)28例(31側(cè))，現(xiàn)將其處理方法及體會報告如下?！　?資料與方法　　1.1臨床資料　　篩選我科自2002年4月至2008年4月慢性淚囊炎患者中28例（31側(cè)），其中男性6例（7側(cè)），女性22例（24側(cè)）；年齡35～6

2、8歲，平均50歲。所有患者術(shù)前均行X線淚囊碘油造影，每例（側(cè)）淚囊大小均在9.14mm×4.4mm×4.9mm以下，均在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)?！　?.2手術(shù)方法　　術(shù)中選用0°或30°STORZ鼻內(nèi)鏡及配套手術(shù)器械，STORZ冷光源，Sony顯示系統(tǒng)，椎板咬骨鉗，眼科顯微手術(shù)剪，電刀，備生物膠。患者取平臥位，頭墊高15°，常規(guī)消毒鋪巾。以左側(cè)淚囊為例，先以0.1%亞甲藍(lán)行左側(cè)淚道沖洗、染色，1%利多卡因作左眼結(jié)膜表面麻醉，“1%丁卡因+0.1%腎上腺素”棉片行左側(cè)鼻腔表面麻醉，若伴有影響淚囊手術(shù)的鼻腔病變者，行常規(guī)處理。1%利多卡因作鼻丘附近黏膜下注射，根據(jù)淚囊碘油造影所示淚囊在鼻腔外

3、側(cè)壁的投影位置，選擇切口在淚囊投影的前緣，以鐮刀切透鼻黏膜，作“〕”形切口，用中隔剝離子向后剝離黏膜，暴露淚骨及適量上頜骨鼻突，以中隔剝離子插入二者連接縫，向后下剝離并去除淚骨，以椎板咬骨鉗向前下咬除適量上頜骨骨質(zhì)，反復(fù)輕壓左側(cè)內(nèi)眥，可見淚囊內(nèi)側(cè)壁大小、形態(tài)及波動感，根據(jù)淚囊大小及形態(tài)，修整骨孔至最佳狀態(tài)。助手壓住左側(cè)內(nèi)眥，術(shù)者以鐮刀沿淚囊長軸方向于最膨隆處切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，分別向上下充分延長切口，眼科顯微手術(shù)剪修整淚囊黏膜呈“〔”形與“〕”形前后兩瓣，根據(jù)淚囊黏膜瓣的大小，修整骨孔周圍鼻黏膜，電刀止血后，以生物膠分別將淚囊黏膜前后瓣粘附于鼻腔黏膜，使淚總管、淚囊前后黏膜瓣呈喇叭狀開放于鼻腔

4、，此時淚囊鼻腔造口形成。單純淚囊鼻腔造口不作鼻腔填塞；伴有鼻腔其他手術(shù)者，按常規(guī)處理。術(shù)后常規(guī)抗炎1周，常規(guī)滴眼液，常規(guī)處理鼻腔及術(shù)后隨訪?！　?.3療效標(biāo)準(zhǔn)　　無流淚，沖洗淚道通暢為治愈；流淚減輕，沖洗淚道欠通暢為好轉(zhuǎn)；無流淚，沖洗淚道不通為無效〔2〕?！　?.4治療結(jié)果　　術(shù)后隨訪6～12月。本組28例31側(cè)，治愈29側(cè)（93.5%），好轉(zhuǎn)2側(cè)（6.5%）。　　2討論　?。鼐€造影下，淚囊大小為：上下徑5～19mm，平均9.14mm；前后徑2.5～8.0mm，平均4.4mm；左右徑3～7mm，平均4.9mm〔2〕。我科按上述標(biāo)準(zhǔn)，將淚囊小于9.14mm×4.4mm×4.9mm大小者，視為

5、小淚囊。對小淚囊在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔造口術(shù)，不管是切口定位還是術(shù)中操作,難度都較大，加上患者對面部美容及療效保證的雙重要求，故對手術(shù)者來說是一個不小的考驗?！　」P者通過對28例31側(cè)小淚囊在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)，對其處理有幾點體會：（1）術(shù)前行Ｘ線碘油造影了解淚囊大小，有利于充分估計手術(shù)難度、合理預(yù)計術(shù)后效果，更能爭取患者對手術(shù)并發(fā)癥的理解，以達(dá)到有效醫(yī)患溝通目的。（2）確定手術(shù)切口位置，在淚囊鼻腔造口術(shù)中至關(guān)重要，術(shù)前碘油造影，根據(jù)中鼻甲腋與淚囊在鼻腔外側(cè)壁上投影相互位置關(guān)系，有利于確定手術(shù)切口的部位〔2〕。（3）以亞甲藍(lán)沖洗、染色淚囊，術(shù)中根據(jù)是否有染色劑溢出可判斷已經(jīng)切開淚囊與否；染

6、色劑還利于術(shù)者將淚囊黏膜與周圍組織區(qū)別開來。（4）術(shù)中以助手壓迫術(shù)側(cè)內(nèi)眥，術(shù)者以鐮刀尖沿淚囊長軸于最膨隆處刺破淚囊壁，有落空感并有染色劑溢出后，再延長軸方向上下切開淚囊內(nèi)側(cè)壁黏膜，可避免使用Boah探針定位帶來假道的風(fēng)險。（5）因淚囊小，手術(shù)應(yīng)精細(xì)，作淚囊黏膜瓣時，要注意避免傷及外側(cè)尤其是淚總管開口周圍黏膜，以防術(shù)后肉芽形成或瘢痕粘連；術(shù)中使用眼科顯微剪，更利于精細(xì)制作淚囊黏膜瓣。（6）術(shù)中制作鼻腔骨孔時，可反復(fù)壓迫術(shù)側(cè)內(nèi)眥，便于根據(jù)淚囊的形態(tài)、大小調(diào)整，不能過大或過小，并有計劃地預(yù)留鼻腔黏膜，合理修飾鼻腔黏膜瓣，以利與淚囊瓣有機結(jié)合形成造口，也利于傷口盡快愈合。（7）術(shù)中以淚骨和上頜骨鼻

7、突連接縫為突破點，使用剝離子和椎板咬骨鉗分別向后、向前去除骨質(zhì)制造骨孔，與使用電鉆、骨鑿相比，所需設(shè)備簡單，方便快捷。（8）術(shù)中使用生物膠和電刀，操作方便，使術(shù)區(qū)光滑、清潔、無血，可縮短手術(shù)時間、避免鼻腔填塞（伴有鼻腔病變手術(shù)者除外）、減少肉芽形成。（9）術(shù)后常規(guī)按程行淚道沖洗、鼻腔清洗是防止造口阻塞、粘連的必要措施?！　】偨Y(jié)前述,雖然小淚囊在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)有一定難度,但是只要術(shù)前科學(xué)定位,術(shù)中精細(xì)操作,術(shù)后合