上消化道出血的診治

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1、歡迎光臨上消化道出血的診治2一、概念1、上消化道：包括（口腔）食管、胃十二指腸、空腸上段和膽道。2、上消化道病變引起的大量出血：一次出血量＞800ml，占循環(huán)血量的20%以上，休克。345673、診斷、治療重點(diǎn)1）把握出血情況的嚴(yán)重程度；2）保持循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；3）正確診斷出血來(lái)源；4）及時(shí)正確的處理。8二、臨床表現(xiàn)取決于出血速度、出血量、出血部位。91、嘔血（hematemesis）有此表現(xiàn)者必有黑糞或血便。1）食管、胃底靜脈曲張破裂出血：部位高、出血急、量大；2）胃內(nèi)病變：胃潰瘍、胃癌等；3）十

2、二指腸球部出血：潰瘍。102、黑便（melena）或稱柏油樣便（tarrystool）血紅蛋白中的鐵與腸道硫化物結(jié)合成硫化鐵，并被細(xì)菌分解有惡臭。113、血便（hematochezia）如果出血很急、量大，便出的血可呈暗紅甚至鮮紅色。12三、病因?qū)W及各種疾病的出血特點(diǎn)13（一）常見(jiàn)原因：1、胃、十二指腸球部潰瘍我國(guó)約占50~60%；[十二指腸球后潰瘍：出血率可高達(dá)40~70%，為球部潰瘍的2~4倍。]出血特點(diǎn)：急，但一次出血量常＜500ml，較少發(fā)生休克，多可自行停止。14胃潰瘍內(nèi)鏡像左:胃潰瘍活動(dòng)(A

3、1期)右:胃潰瘍活動(dòng)(A2)期15胃潰瘍內(nèi)鏡像胃潰瘍愈合(H1)期16胃潰瘍內(nèi)鏡像胃潰瘍愈合(H2)期17十二指腸潰瘍十二指腸球部潰瘍出血之一19十二指腸球部潰瘍出血之二202、門脈高壓癥約占25%（文獻(xiàn)報(bào)道5.9~24.7%）出血特點(diǎn)：來(lái)勢(shì)兇猛、出血速度快、量大，迅速發(fā)生休克。常難以自止。左側(cè)門脈高壓癥：少見(jiàn)，脾靜脈閉塞導(dǎo)致脾臟腫大、肝臟及肝功能正常、胰腺炎病史。21門靜脈系統(tǒng)胃的靜脈回流之一中結(jié)腸V胰十二指腸前下V胃左V和食管支胃短V胃網(wǎng)膜左V23胃的靜脈回流之二胃冠狀V胃右V24門靜脈與腔靜脈的

4、側(cè)支吻合大節(jié)結(jié)性肝硬化27肝硬化脾大28食道靜脈曲張之一：白色靜脈曲張食道靜脈曲張之二：蘭色靜脈曲張及紅色征食道靜脈曲張之三：將出血食道靜脈曲張之三：血泡征，極易出血食道靜脈曲張之四：靜脈破裂大出血3、急性胃粘膜病變（acutegastricmucosallesion）又稱應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，約占5%。34病因：①中樞神經(jīng)病變：Cushing潰瘍；大面積燒傷：Curling潰瘍；②服用水楊酸制劑阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛；③長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；④酗酒35病理：多發(fā)淺表潰瘍或糜爛，胃粘膜可有

5、彌漫性充血、水腫，少數(shù)潰瘍可深而小，常同時(shí)累及十二指腸，除出血外還可導(dǎo)致穿孔。出血特點(diǎn)：彌漫性小量滲出性出血，較少發(fā)生大量出血，去除病因和藥物治療后迅速痊愈。36急性胃粘膜病變之一：彌漫性發(fā)紅，糜爛、黑苔急性胃粘膜病變之二：腐蝕性藥物引起，淺表性潰瘍、白苔4、胃腸道腫瘤胃癌：最常見(jiàn)，潰瘍型胃癌出血多見(jiàn)；胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；胃惡性淋巴瘤；出血特點(diǎn)：少量出血導(dǎo)致貧血，大出血較少見(jiàn)；食管癌：很少引起嘔血，除非很晚期，持續(xù)大出血幾乎沒(méi)有。39潰瘍型胃癌胃體上部平滑肌肉瘤41425、十二指腸憩室好發(fā)于降段內(nèi)

6、側(cè)，乳頭附近，憩室炎引起出血。43十二指腸憩室之一十二指腸憩室之二十二指腸憩室之三：食物殘?jiān)R××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-147賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-248賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-349賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-46、膽道大出血膽道回蟲(chóng)、肝內(nèi)膽管結(jié)石所至肝內(nèi)膽管局限性化膿性膽

7、管炎；腫瘤或動(dòng)脈瘤；外傷。51球部以下部位出血特點(diǎn)：以便血為主，一次出血量常約200~300ml，一般無(wú)嘔血；膽道出血常呈周期性發(fā)作，1~2周出血一次；很少發(fā)生休克。52（二）少見(jiàn)原因：1、Mallory-Weiss綜合征：為劇烈惡心、嘔吐致食管、胃交界處附近粘膜撕裂傷出血。5354[Mallory-Weiss綜合征1929年Mallory和Weiss對(duì)4例死于上消化道出血患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，主要指單純賁門/食管下段撕裂或者聯(lián)合撕裂，系因劇烈嘔吐和腹內(nèi)壓驟然增高致賁門或賁門-食管接合處粘膜和粘膜下縱行撕裂。

8、近年來(lái)，由于胃鏡應(yīng)用，Mallory-Weiss綜合征診斷率顯著提高，占上消化道出血的3%～15%，成為較常見(jiàn)原因。凡有頻繁嘔吐，或腹壓突然增加的誘因，繼之發(fā)生嘔血者，應(yīng)高度疑及本病。行緊急胃鏡檢查可確診，內(nèi)鏡下常見(jiàn)活動(dòng)性出血，約25%的患者內(nèi)鏡檢查時(shí)出血已停，裂口多數(shù)在72h愈合。確診后，應(yīng)用洛賽克，H2受體阻滯劑、腦垂體后葉素、善得定等藥，也可內(nèi)鏡下治療、止吐。內(nèi)科治療多數(shù)能治愈，無(wú)效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。]文獻(xiàn)：尹朝禮.上消