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1、歡迎光臨上消化道出血的診治2一、概念1、上消化道:包括(口腔)食管、胃十二指腸、空腸上段和膽道。2、上消化道病變引起的大量出血:一次出血量>800ml,占循環(huán)血量的20%以上,休克。345673、診斷、治療重點(diǎn)1)把握出血情況的嚴(yán)重程度;2)保持循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定;3)正確診斷出血來(lái)源;4)及時(shí)正確的處理。8二、臨床表現(xiàn)取決于出血速度、出血量、出血部位。91、嘔血(hematemesis)有此表現(xiàn)者必有黑糞或血便。1)食管、胃底靜脈曲張破裂出血:部位高、出血急、量大;2)胃內(nèi)病變:胃潰瘍、胃癌等;3)十
2、二指腸球部出血:潰瘍。102、黑便(melena)或稱柏油樣便(tarrystool)血紅蛋白中的鐵與腸道硫化物結(jié)合成硫化鐵,并被細(xì)菌分解有惡臭。113、血便(hematochezia)如果出血很急、量大,便出的血可呈暗紅甚至鮮紅色。12三、病因?qū)W及各種疾病的出血特點(diǎn)13(一)常見(jiàn)原因:1、胃、十二指腸球部潰瘍我國(guó)約占50~60%;[十二指腸球后潰瘍:出血率可高達(dá)40~70%,為球部潰瘍的2~4倍。]出血特點(diǎn):急,但一次出血量常<500ml,較少發(fā)生休克,多可自行停止。14胃潰瘍內(nèi)鏡像左:胃潰瘍活動(dòng)(A
3、1期)右:胃潰瘍活動(dòng)(A2)期15胃潰瘍內(nèi)鏡像胃潰瘍愈合(H1)期16胃潰瘍內(nèi)鏡像胃潰瘍愈合(H2)期17十二指腸潰瘍十二指腸球部潰瘍出血之一19十二指腸球部潰瘍出血之二202、門脈高壓癥約占25%(文獻(xiàn)報(bào)道5.9~24.7%)出血特點(diǎn):來(lái)勢(shì)兇猛、出血速度快、量大,迅速發(fā)生休克。常難以自止。左側(cè)門脈高壓癥:少見(jiàn),脾靜脈閉塞導(dǎo)致脾臟腫大、肝臟及肝功能正常、胰腺炎病史。21門靜脈系統(tǒng)胃的靜脈回流之一中結(jié)腸V胰十二指腸前下V胃左V和食管支胃短V胃網(wǎng)膜左V23胃的靜脈回流之二胃冠狀V胃右V24門靜脈與腔靜脈的
4、側(cè)支吻合大節(jié)結(jié)性肝硬化27肝硬化脾大28食道靜脈曲張之一:白色靜脈曲張食道靜脈曲張之二:蘭色靜脈曲張及紅色征食道靜脈曲張之三:將出血食道靜脈曲張之三:血泡征,極易出血食道靜脈曲張之四:靜脈破裂大出血3、急性胃粘膜病變(acutegastricmucosallesion)又稱應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎,約占5%。34病因:①中樞神經(jīng)病變:Cushing潰瘍;大面積燒傷:Curling潰瘍;②服用水楊酸制劑阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛;③長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素;④酗酒35病理:多發(fā)淺表潰瘍或糜爛,胃粘膜可有
5、彌漫性充血、水腫,少數(shù)潰瘍可深而小,常同時(shí)累及十二指腸,除出血外還可導(dǎo)致穿孔。出血特點(diǎn):彌漫性小量滲出性出血,較少發(fā)生大量出血,去除病因和藥物治療后迅速痊愈。36急性胃粘膜病變之一:彌漫性發(fā)紅,糜爛、黑苔急性胃粘膜病變之二:腐蝕性藥物引起,淺表性潰瘍、白苔4、胃腸道腫瘤胃癌:最常見(jiàn),潰瘍型胃癌出血多見(jiàn);胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤;胃惡性淋巴瘤;出血特點(diǎn):少量出血導(dǎo)致貧血,大出血較少見(jiàn);食管癌:很少引起嘔血,除非很晚期,持續(xù)大出血幾乎沒(méi)有。39潰瘍型胃癌胃體上部平滑肌肉瘤41425、十二指腸憩室好發(fā)于降段內(nèi)
6、側(cè),乳頭附近,憩室炎引起出血。43十二指腸憩室之一十二指腸憩室之二十二指腸憩室之三:食物殘?jiān)R××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-147賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-248賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-349賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-46、膽道大出血膽道回蟲(chóng)、肝內(nèi)膽管結(jié)石所至肝內(nèi)膽管局限性化膿性膽
7、管炎;腫瘤或動(dòng)脈瘤;外傷。51球部以下部位出血特點(diǎn):以便血為主,一次出血量常約200~300ml,一般無(wú)嘔血;膽道出血常呈周期性發(fā)作,1~2周出血一次;很少發(fā)生休克。52(二)少見(jiàn)原因:1、Mallory-Weiss綜合征:為劇烈惡心、嘔吐致食管、胃交界處附近粘膜撕裂傷出血。5354[Mallory-Weiss綜合征1929年Mallory和Weiss對(duì)4例死于上消化道出血患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn),主要指單純賁門/食管下段撕裂或者聯(lián)合撕裂,系因劇烈嘔吐和腹內(nèi)壓驟然增高致賁門或賁門-食管接合處粘膜和粘膜下縱行撕裂。
8、近年來(lái),由于胃鏡應(yīng)用,Mallory-Weiss綜合征診斷率顯著提高,占上消化道出血的3%~15%,成為較常見(jiàn)原因。凡有頻繁嘔吐,或腹壓突然增加的誘因,繼之發(fā)生嘔血者,應(yīng)高度疑及本病。行緊急胃鏡檢查可確診,內(nèi)鏡下常見(jiàn)活動(dòng)性出血,約25%的患者內(nèi)鏡檢查時(shí)出血已停,裂口多數(shù)在72h愈合。確診后,應(yīng)用洛賽克,H2受體阻滯劑、腦垂體后葉素、善得定等藥,也可內(nèi)鏡下治療、止吐。內(nèi)科治療多數(shù)能治愈,無(wú)效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。]文獻(xiàn):尹朝禮.上消