上消化道出血診治進(jìn)展

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1、上消化道出血的診治進(jìn)展泉州醫(yī)高專附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科孫廷定義消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上的消化道稱上消化道，其下的消化道稱為下消化道。上消化道出血是指Traitz韌帶以上：(狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血）（廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指腸、以及主動脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的出血。）上消化道大出血消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acutemassivebleeding)，在短時間內(nèi)出血量達(dá)到1000mL或全身血容

2、量的20%時稱大出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙或休克，也有以體位改變引起低血壓，脈搏的變化（即病人由臥位改位坐位或直立位時脈搏加快10-20次/min，收縮壓下降20mmHg）作為急性大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。消化道圖譜（胃）上消化道及相鄰臟器屈氏韌帶Treitz韌帶屈氏韌帶十二指腸空腸曲的上后壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又稱Treitz韌帶．是確定空腸起始的重要標(biāo)志。也能確定胰腺的

3、位置。　　上、下消化道的區(qū)分是人為的,它是根據(jù)其在Treitz韌帶的位置不同而分的。位于此韌帶以上的消化管道稱為上消化道,Treitz韌帶以下的消化管道稱為下消化道。分類急性上消化道根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部

4、位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。

5、3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如

6、持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)注：上消化道大量出血２～５小時，白細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)（１０～２０）×１０９／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。非靜脈曲張性上消化道出血（NonvaricealuppergastrointestinalBleeding）非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB)是急診科及消化內(nèi)科常見的問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，NVUGIB的診治取得顯著進(jìn)步，但其病死率仍高達(dá)6%-1

7、0%，且對各種診療技術(shù)的應(yīng)用及其指征也存在較大的差異。病因病因繁多（1）多為上消化道病變所致最為常見：消化性潰瘍（應(yīng)激性潰瘍、急慢性炎癥所致潰瘍）其次：上消化道腫瘤（癌、息肉、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等）以及：急慢性上消化道粘膜炎癥（NSAID）。少見：Mallory-Weiss綜合征、血管病變：血管畸形、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和Dieulafory潰瘍、食管裂孔疝等。病因（2）少數(shù)為肝膽胰疾患：壺腹周圍腫瘤、胰腺疾病：炎癥、腫瘤等。肝臟膽道疾?。航Y(jié)石、寄生蟲、腫瘤、膿腫或血管病變。病因（3）全身疾病感染：流行性出血熱、鉤端螺旋

8、體病、鉤蟲病等。凝血障礙：血液病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴瘤等。結(jié)締組織疾病：淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、血管炎等。應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜病變。尿毒癥。尿毒癥與出血1。消化系統(tǒng)體內(nèi)堆積的尿素排入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。病變范圍廣，