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1、上消化道出血診治進(jìn)展主要內(nèi)容定 義發(fā)病率病 因內(nèi)鏡檢查目的時(shí)機(jī)條件處 理復(fù)蘇內(nèi)鏡止血藥物治療手術(shù)隨訪定 義嘔血－嘔吐鮮紅色的血液嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)－嘔吐黑色血液黑糞－排出柏油樣大便便血－經(jīng)直腸排出紅色血液再出血－伴發(fā)休克（P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鮮嘔血及／或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)）PalmarKRGuidelineGut.2002發(fā)病率急性上消化道出血是消化道醫(yī)師處理的最常見的急癥發(fā)病率：50～150／10萬人群（英國）102人／10萬人群（美國）發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性
2、＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997病因（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因上消化道出血患者診療的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理應(yīng)住院治療重癥患者→ICU收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫應(yīng)備
3、有O型血及Rh陰性血液PalmarKR.GuidelineGut2002內(nèi)鏡檢查－專家共識意見準(zhǔn)確診斷出血原因－有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查－改善重癥患者的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查－最理想時(shí)機(jī)入院后次晨有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作推薦急診內(nèi)鏡檢查在手術(shù)室進(jìn)行伴有大量出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療PalmarKR.GuidelineGut2002處理原則依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者－普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者－應(yīng)在ICU治療PalmarKR.GuidelineGut2002處理流程嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察擇
4、期性內(nèi)鏡檢查早期出院在監(jiān)護(hù)條件下復(fù)蘇內(nèi)鏡檢查最近出血主要指標(biāo)靜脈曲張無最近出血指標(biāo)內(nèi)鏡下治療見其他指導(dǎo)原則在普通病房內(nèi)觀察失敗失敗手術(shù)治療止血成功穩(wěn)定考慮H.pylori根除治療再出血重復(fù)內(nèi)鏡治療成功常規(guī)血液檢查±配血PalmarKR.GuidelineGut2002出血嚴(yán)重程度的評估Rocket危險(xiǎn)因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)病－死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡PalmarK
5、R.GuidelineGut2002急性出血患者Rocket再出血 及死亡危險(xiǎn)性評估系統(tǒng)評分變量0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變，無顯著近期出血亦象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點(diǎn)上消化道中有血液、血凝塊黏附，可見或噴血的血管PalmarKR.GuidelineG
6、ut2002出血緊急處理（復(fù)蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復(fù)血壓識別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)治療血液常規(guī)檢查評估出血的嚴(yán)重程度PalmarKR.GuidelineGut2002輕、中度出血處理脈搏、BP－正常Hb＞100g/L患者無伴發(fā)疾病年齡＜60歲入住普通病房病情穩(wěn)定可飲水檢測：BP、P、尿量1次／h考慮：內(nèi)鏡檢查Hp根除，抑酸劑應(yīng)用，NSAIDs應(yīng)用建議PalmarKR.GuidelineGut2002重度出血處理年齡＞60歲P＞100次／min收縮壓＜100mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病復(fù)蘇后即可住院（ICU）生命體征檢測：監(jiān)護(hù)儀使用，BP、P，留
7、置導(dǎo)尿管，檢測血容量／h，據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體血液檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病禁食血液動力學(xué)穩(wěn)定后→內(nèi)鏡檢查PalmarKR.GuidelineGut2002低血容量休克的處理肘窩2個(gè)粗靜脈留置導(dǎo)管無肝病者，快速輸注生理鹽水→P↓、BP及中心靜脈壓↑，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb＜100g/LPalmarKR.GuidelineGut2002低血容量性休克癥狀、體征和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000血液丟失%bv＜15%15－30%30－40%＞40%脈率＜
8、100＞1
