血液透析中即刻并發(fā)癥的處理

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1、血液透析中即刻并發(fā)癥的處理田璐（黑龍江省電力醫(yī)院150030）【中圖分類號(hào)】R459.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085（2012）50-0131-02血液透析并發(fā)癥根據(jù)其發(fā)生的時(shí)間分為即刻并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。前者是指并發(fā)癥發(fā)生在透析過程中，發(fā)生快，病情重，需立即治療；后者是指并發(fā)癥發(fā)生在透析相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間后，起病緩慢，但病情重危害大，需加強(qiáng)預(yù)防。血液透析過程中或在血液透析結(jié)朿后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析治療木身有關(guān)的并發(fā)癥稱之為血液透析急性并發(fā)癥或即刻并發(fā)癥。1低血壓低血壓是血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥之一，發(fā)

2、生率25%?50%。低血壓可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分等。有癥狀的低血壓也是透析患者提早結(jié)束透析的主要原因，所以應(yīng)盡量避免。1.1透析相關(guān)的低血壓1）有效血容量減少：最為常見。其中發(fā)生于透析開始后1小時(shí)內(nèi)的血壓下降稱透析早期低血壓，主要原因是體外循環(huán)血流量增加，血管的收縮反應(yīng)低下,引起有效血容量不足所致，多見于年老體弱、心血管不穩(wěn)定的透析誘導(dǎo)期患者。透析中、晚期低血壓，多見于超濾過多（低于干體重），過快（大于毛細(xì)血管再充盈率）。當(dāng)溶質(zhì)清除過快時(shí)，血漿滲透壓迅速下降，驅(qū)使水分向組織問和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可導(dǎo)致有

3、效血容量減少發(fā)生低血壓。2）醋酸鹽透析液不耐受：患者可因血管擴(kuò)張，外周阻力降低而導(dǎo)致心輸出量下降，引起低血壓。3｝透析膜生物相容性較差：可產(chǎn)生一系列擴(kuò)血管炎性因子，誘發(fā)低血壓。4｝致熱原反應(yīng)等。1.2患者自身因素相關(guān)的低血壓1＞自主祌經(jīng)功能紊亂：多為壓力感受器反射弧缺陷，導(dǎo)致心血管的代償機(jī)制障礙，血壓不穩(wěn)定。2)內(nèi)分泌性因素：如心鈉素、前列腺素代謝失衡及激素功能障礙。3＞使用降壓藥物：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),特別是透析前服用降壓藥物，降低了機(jī)體對(duì)容量減少引發(fā)的縮血管反應(yīng)，容易發(fā)生透析中低血壓和透析后體位性低血

4、壓。4｝尿毒癥所致的心肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齊等。5)嚴(yán)重感染、重度貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、劇痛等。1.3臨床表現(xiàn)少部分患者發(fā)生低血壓時(shí)無任何癥狀，但大多數(shù)患者奮自覺癥狀，打哈欠、便意感、背后酸痛等往往是發(fā)生低血壓前的先兆癥狀，需細(xì)心觀察并及早處理。低血壓典型癥狀是惡心、嘔吐、冷汗、肌肉痙攣等，重者常表現(xiàn)為呼吸閑難、面色蒼白、頭暈、焦慮、黑蒙、心率加快、一過性意識(shí)喪失甚至&迷。因此，在整個(gè)透析過程中，需常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓。1.4處理透析患者發(fā)生低血壓吋應(yīng)迅速將患者平臥，頭低位，冋吋減少血泵流速，調(diào)低超濾并立

5、即快速靜推生理鹽水100?200ml，多數(shù)患者可緩解。必要吋可給予高滲葡萄糖液、血漿和白蛋白，以提高血漿滲透壓。上述處理后仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即使用升壓藥物，并應(yīng)積極尋找有無其他誘發(fā)原因，以便采取相應(yīng)的搶救措施。1.5預(yù)防對(duì)于首次透析患者要解除思想顧慮和懼怕心理，主張誘導(dǎo)透析。伴有嚴(yán)重貧血患者(Hb<50g/L)，透析前開始輸血，管路要預(yù)沖鹽水。出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸入血漿、白蛋白和其他膠體液以維持其血漿滲透壓。在透析方案上應(yīng)盡量使用生物相容性好的透析膜，主張?zhí)妓釟潲}透析。超濾量應(yīng)控制在患者體重的5%以內(nèi)。反復(fù)出現(xiàn)透析

6、性低血壓患者考慮改變透析方式為可調(diào)鈉透析，序貫透析或血液濾過。冋吋注意透析前停服降壓藥物，改在透析后服用。積極處理患者心血管并發(fā)癥和感染?？诜x擇性的αl受體激動(dòng)劑鹽酸米多君可以減少透析過程中低血壓的發(fā)生。2心律失常發(fā)生率約50%,是猝死的主要原因之一。2.1病因?qū)е峦肝鲋行穆墒СＶ饕∫蛉允请娊赓|(zhì)異?；蛩釅A平衡紊亂，如高血鉀、低血鉀、低碳酸血癥等，透析前服用降壓藥物，尤其是透析患者因糾正心力衰竭常服用洋地黃制劑，在冋吋伴發(fā)低鉀的吋候最易引起心律失常。ACEI的服用可引起高鐘血癥而致心律失常?；颊卟l(fā)的心肌病變

7、、冠心病、心力衰竭、心包炎、嚴(yán)重貧血等也易誘發(fā)心律失常。2.2臨床表現(xiàn)臨床上可出現(xiàn)各種類型的心律失常，以心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)最為常見，室性心律失常以頻發(fā)室性期前收縮為主，嚴(yán)重者可有心室顫動(dòng)。臨床癥狀常無特異性，可伴心悸、頭暈、黑蒙、暈厥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生阿一斯綜合征甚至猝死。2.3處理應(yīng)根據(jù)不同病因和心律失常類型給予相應(yīng)處理，見奮關(guān)章節(jié)，但需注意藥物在透析患者體內(nèi)的潴留和毒性作用。應(yīng)及吋請(qǐng)心血管專家協(xié)助治療。預(yù)防上，從病因入手，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。對(duì)頑固性反復(fù)發(fā)作，尤蘇合并有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)改為腹膜透析。3透析相關(guān)

8、性低氧血癥在血液透析時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓可下降1.3?2.6kPa，并持續(xù)到血液透析結(jié)束后2小吋。對(duì)于一般的患者，這樣的血氧分壓下降通常不會(huì)引起臨床癥狀，但對(duì)于原有嚴(yán)重的心、肺疾病的患者，這樣的改變是有害的。3.1原因透析相關(guān)性低氧血癥發(fā)生機(jī)制至今尚不完全明了，可能與以下因素相關(guān)。(1)肺通氣功能減低：如醋