嬰兒腹瀉與補(bǔ)液.doc

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1、嬰兒腹瀉與補(bǔ)液浙江大學(xué)兒童醫(yī)院消化科江米足嬰兒腹瀉是兒科常見(jiàn)病之一，在過(guò)去20年間，腹瀉的發(fā)病率仍保持著在較高水平，5歲以下兒童可達(dá)13億人次/年。隨著口服補(bǔ)液溶液(ORS)的廣泛應(yīng)用、母乳喂養(yǎng)比例的提高、營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境衛(wèi)生和衛(wèi)生保健的改善等使發(fā)展中國(guó)家的死亡率持續(xù)下降，但仍有140至250萬(wàn)人死于腹瀉。腹瀉是發(fā)展中國(guó)家兒童死亡的主要原因，也是發(fā)達(dá)國(guó)家兒童住院和醫(yī)療費(fèi)用高的原因。嬰兒腹瀉導(dǎo)致的其它直接后果包括營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)緩慢和認(rèn)知發(fā)育受損等。一、腹瀉的定義與分類(lèi)1.定義：腹瀉?。╠iarrhealdisease）為多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多（＞3次/日）和

2、大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。糞便性狀的改變比糞便次數(shù)更為重要，3月齡內(nèi)嬰兒往往存在糞便次數(shù)過(guò)多的情況，尤其是母乳喂養(yǎng)兒，并不能認(rèn)為其存在腹瀉。而且糞便的次數(shù)隨年齡的增長(zhǎng)逐漸減少，并與喂養(yǎng)的方式密切相關(guān)。而針對(duì)糞便的含水量（糞便的含水量超過(guò)80%或含水量＞200ml）、糞便的重量（排便量增加：＞200g/d；一般糞重量150-200g/d，嬰幼兒糞便＜10g/kg/d）的定義往往在日常的診療過(guò)程中并不容易受到特別的關(guān)注。2.病程分類(lèi)：急性腹瀉（病程<2周）、遷延性腹瀉（病程2周-2個(gè)月）、慢性腹瀉（病程>2個(gè)月）。3.

3、發(fā)病機(jī)制分類(lèi)⑴分泌性腹瀉：由各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌所致，使cAMP和cGMP產(chǎn)生，小腸分泌增多，超過(guò)結(jié)腸吸收能力。⑵滲出性腹瀉：由各種侵襲性細(xì)菌引起，侵入腸黏膜組織，引起充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出等病變。⑶滲透性腹瀉：雙糖酶缺乏或分泌不足，碳水化合物不能完分解，腸道中腸液的滲透壓增高。二、腹瀉的嚴(yán)重程度及相關(guān)因素急性腹瀉的嚴(yán)重程度主要與脫水的程度密切相關(guān)，而伴隨的發(fā)熱、嘔吐往往是急性輪狀病毒腹瀉的常見(jiàn)癥狀，也是腹瀉嚴(yán)重脫水、需要住院的重要因素。在歐洲，并未發(fā)現(xiàn)年齡與疾病嚴(yán)重性相關(guān)，＜6m嬰兒的有較高脫水情況與輪狀病毒的高暴露有關(guān)(III)。在發(fā)展中國(guó)家發(fā)現(xiàn)＜6m

4、的嬰兒所致的腹瀉更嚴(yán)重且容易導(dǎo)致遷延性腹瀉(II)。輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒、粘附型大腸桿菌、非典型大腸桿菌是歐洲嬰兒持續(xù)性腹瀉的主要病原菌(III)。輪狀病毒是兒童期最重要的致病原(III)。醫(yī)院獲得性腹瀉并不比社區(qū)獲得的腹瀉更嚴(yán)重，但平均住院時(shí)間延長(zhǎng)3天。住院時(shí)年齡小、免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、醫(yī)學(xué)知識(shí)教育差的患兒更加易致輪狀病毒感染。無(wú)論發(fā)展中國(guó)家或發(fā)達(dá)國(guó)家，與腹瀉病人同住或房間內(nèi)有3位患者以上均增加住院患兒的腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，出國(guó)、接觸腹瀉病人、住院、失業(yè)、父母文化水平低是引起腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加的因素，在2周內(nèi)接觸腹瀉病人是病毒性腹瀉主要風(fēng)險(xiǎn)因素，到腹瀉高發(fā)病或經(jīng)

5、濟(jì)生活水平低下的國(guó)家旅游是細(xì)菌性腹瀉的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。部分母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、早期斷奶的患者更易腹瀉，而且癥狀更嚴(yán)重(III)，而母乳喂養(yǎng)的嬰兒對(duì)輪狀病毒感染有較大的保護(hù)性。相比在家撫養(yǎng)，在幼托機(jī)構(gòu)的嬰幼兒更易腹瀉(III)，尤其在2歲以內(nèi)，也容易引起傳播現(xiàn)象。伴慢性病或免疫缺陷的患者腹瀉更嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。三、臨床癥狀的評(píng)估價(jià)值1.血便或便中帶血：通常預(yù)示細(xì)菌性感染，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）0.3，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）0.91。在發(fā)展中國(guó)家的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。2.高熱（＞40℃）：提示細(xì)菌感染的PPV較低，具有較高的NPV。志賀氏菌的感染常見(jiàn)。中度發(fā)熱對(duì)判斷何種病原菌感染無(wú)

6、意義。3.腹痛：腹痛對(duì)細(xì)菌感染有中等的PPV。4.中樞神經(jīng)癥狀：與細(xì)菌感染有較高的相關(guān)性。尤其是志賀氏菌和沙門(mén)氏菌感染。5.呼吸道感染：通常提示病毒感染，需同時(shí)結(jié)合季節(jié)性考慮。目前并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明上述癥狀的結(jié)合判斷對(duì)鑒別細(xì)菌或病毒感染有更高的PPV。對(duì)于病毒性腹瀉，疾病的癥狀，包括發(fā)熱、嘔吐、脫水及一般情況等可以用于判斷疾病的嚴(yán)重性，但并不能對(duì)病原的鑒別有益。四、脫水程度和酸、電解質(zhì)紊亂的評(píng)估1.脫水程度評(píng)估⑴輕度脫水：失水量為體重的5%?？诖秸衬ど愿?，眼窩和前囟稍凹，哭時(shí)有淚，皮膚彈性正常，尿量稍減少，精神稍差。⑵中度脫水：失水量為體重的5-10%?？诖秸衬じ?/p>

7、燥，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，皮膚彈性較差，尿量明顯減少，四肢稍涼，精神萎靡或煩躁不安。⑶重度脫水：失水量為體重的10-15%。口唇粘膜極度干燥，眼窩和前囟深凹，哭時(shí)無(wú)淚，皮膚彈性極差，尿量極少或無(wú)尿，休克癥狀，精神極度萎靡，表情淡漠。雖然脫水最好的評(píng)估是體重下降的百分?jǐn)?shù)，但發(fā)病前的具體體重往往并不確定。而不準(zhǔn)確的脫水評(píng)估往往對(duì)治療有極大的影響，延遲補(bǔ)液治療或過(guò)多的使用不必要的靜脈補(bǔ)液。臨床醫(yī)生關(guān)注患兒換尿布次數(shù)、尿量、嘔吐次數(shù)和量、糞便次數(shù)和量、一般情況、眼窩凹陷情況、飲水等。但對(duì)脫水的判斷是相對(duì)粗糙的，有時(shí)會(huì)過(guò)度評(píng)估脫水程度。對(duì)脫