腹瀉與補液-宋麗君

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1、小兒腹瀉Infantilediarrhea宋麗君概述常見病、多發(fā)病定義好發(fā)年齡危害分類臨床上根據(jù)病因、病情、病程將腹瀉分類為：感染性腹瀉病因非感染性腹瀉輕型腹瀉病情重型腹瀉急性腹瀉2周以內(nèi)病程遷延性腹瀉2周~2月慢性腹瀉2月以上病因分感染因素、非感染因素，此外，嬰幼兒易發(fā)生腹瀉與其自身易感因素有直接的關(guān)系。（一）、易感因素（內(nèi)因）1、消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟機械屏障2、三種屏障功能尚未完善免疫屏障生物屏障3、人工喂養(yǎng)（二）感染因素腸道內(nèi)感染1、病毒主要病原為輪狀病毒，其次為腸道病毒（柯薩奇病毒、?？刹《荆?，少見的還

2、有諾沃克、冠狀、星狀和杯狀病毒。2、細(xì)菌分兩大類：（1）非侵襲性細(xì)菌如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。主要產(chǎn)生腸毒素導(dǎo)致食物消化吸收障礙、腸道功能紊亂。（2）侵襲性細(xì)菌如志賀氏菌屬、侵襲性大腸桿菌、空彎菌、耶爾森菌、金葡菌等。主要侵襲破壞腸黏膜導(dǎo)致腸黏膜炎變，此類細(xì)菌有些亦有產(chǎn)生腸毒素功能。（3）抗生素誘發(fā)性細(xì)菌3、真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌，白色念珠菌多見。4、寄生蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲等。腸道外感染：癥狀性腹瀉（三）非感染因素1、食鉺性腹瀉：喂養(yǎng)不當(dāng)。2、過敏性腹瀉：對牛奶或豆?jié){

3、過敏。3、其它：天涼腹部受涼腸蠕動增快，天熱消化酶分泌不足，原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏等。發(fā)病機制主要涉及四個方面（一）分泌性腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多；（二）滲出性炎癥所致的液體大量滲出；（三）滲透性腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì)；（四）腸運動功能異常蠕動過快或過慢;（一）病毒性腸炎發(fā)病機制病毒侵入小腸絨毛上皮細(xì)胞絨毛破壞消化吸收面積減少雙糖酶不足載體減少葡萄糖與鈉偶聯(lián)轉(zhuǎn)運糖、脂肪吸收減少乳糖積滯功能障礙短鏈有機酸腸腔滲透壓腹瀉水樣便（滲透性腹瀉）（二）腸毒素性腸炎的發(fā)病機制產(chǎn)毒性細(xì)菌粘附在腸上皮刷狀緣不耐

4、熱毒素耐熱毒素與小腸上皮細(xì)胞膜上受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶激活鳥苷酸環(huán)化酶ATPcAMPcGMPGTP抑制小腸吸收減少Na，H2O的吸收Na，CL，H2O促進CL的分泌（分泌性腹瀉）（三）侵襲性細(xì)菌腸炎的發(fā)病機制侵襲性細(xì)菌侵襲小腸或結(jié)腸壁某些菌亦產(chǎn)生毒素小腸或結(jié)腸壁炎性細(xì)胞浸潤腸壁充血水腫滲出潰瘍菌痢樣大便含大量WBC、RBC（滲出性腹瀉）（四）非感染性腹瀉的發(fā)病機制進食量多或成分不當(dāng)食物消化吸收不充分積滯在小腸上部胃酸小腸下部細(xì)菌上竄（內(nèi)源性感染）分解發(fā)酵腐敗食物產(chǎn)生短鏈有機酸胺類肝解毒功能腸腔滲透壓腸蠕動毒素

5、入血腹瀉中毒癥狀（腸運動功能異常性腹瀉）臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的臨床表現(xiàn)1、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）、輕型：起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，無脫水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及全身中毒癥狀。（2）、重型：急性起病，多由腸道內(nèi)感染引起。胃腸道癥狀：全身中毒癥狀水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂脫水由于吐瀉失水及攝入不足導(dǎo)致不同程度脫水；由于水鹽喪失比例不同導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水，如等滲、低滲、高滲脫水.故臨床上判斷脫水時不但要估計脫水的程度，亦要估計脫水的性質(zhì)。輕、中、重度脫水程度的鑒別觀察指標(biāo)輕中重精神狀態(tài)稍差不安煩躁萎靡淡漠昏睡前

6、囟眼窩稍凹明顯凹深凹皮膚彈性稍差明顯差極差口腔粘膜稍干干燥蒼白干燥發(fā)灰淚（哭時）有淚少無淚尿量稍少明顯少極少無尿脈搏正常稍弱細(xì)數(shù)血壓正常稍低下降心音正常略鈍低鈍四肢皮膚溫暖稍涼厥冷體液丟失50ml／kg50-100ml／kg100-150ml／kg脫水的性質(zhì)腹瀉時脫水的性質(zhì)在臨床上多表現(xiàn)為：輕~中度脫水------等滲脫水；重度脫水------低滲脫水；高滲脫水少見。代謝性酸中毒原因：瀉→丟失大量堿性腸液；失水→血容量↓血液濃縮、血流緩慢→組織缺氧無氧酵解→乳酸↑；進食少，吸收不良，脂肪分解→酮血癥；腎血流量少

7、，尿少，酸性代謝產(chǎn)物潴留。表現(xiàn)：輕度臨床表現(xiàn)不明顯，稍有煩躁，呼吸稍快，CO2CP13~18mmol/l；中度煩躁萎靡、口唇櫻桃紅、呼吸深而快，CO2CP9~13mmol/l；重度昏睡昏迷、口唇櫻桃紅或紫紺，呼吸深快、面色發(fā)灰或紫紺，伴周圍循環(huán)障礙，CO2CP〈9mmol/l。電解質(zhì)紊亂低鉀血癥（3.5~5.5mmol/l）原因：吐瀉失鉀；進食少攝入不足；腎保鉀功能差，缺鉀時仍有鉀排出。在脫水、酸中毒時，血鉀可以正常。在脫水、酸中毒糾正后，血鉀容易下降。低鉀的臨床表現(xiàn)骨骼?。核闹珶o力、肌腱反射減弱或消失，重者-

8、--弛緩性癱瘓；平滑?。焊姑洝⒛c鳴音減弱，重者---低鉀性腸麻痹；心?。盒募隆⑿穆墒С?，甚至室顫，心肌張力心音低鈍；心電圖：S-T段下移，T波平坦、倒置，Q-T間期延長，出現(xiàn)病理性U波。低鈣血癥（2.2~2.7mmol/l）腹瀉較久或有佝僂病活動期的患兒，血鈣低，但脫水、酸中毒時，由于血液濃縮，離子鈣不低的情況下，可不出現(xiàn)低鈣癥狀，脫水、酸中毒糾正后，離子鈣減少（〈1.9mmol/l）