中國腦血管病防治指南

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1、中國腦血管病防治指南中國腦血管病防治指南編寫委員會第二節(jié)腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110／10萬人口，約占全部腦卒中的60％一80％。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。一、診斷(一)臨床特點1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。2、病情多在幾小

2、時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。(二)輔助檢查1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。2、影像學檢查腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。(1)頭顱計算機斷層掃描(CT)頭顱CT平掃是最常

3、用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段(發(fā)病6小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。(2)磁共振(MRI)標準的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相)對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50％以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權(quán)成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88％～100％，特異性達到95％～100％。灌注加

4、權(quán)成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認為彌散－灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有—些報道顯示應用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實質(zhì)出血。(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應用于溶栓治療監(jiān)測，對預后判斷有參考意義。(4)血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達到了微創(chuàng)、低風險水平，但是對于腦梗

5、死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內(nèi)治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢杏，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。(5)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧—15—PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分數(shù)(OEF)增加，氧代謝相對保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應用。(6)氙加強CT通過

6、吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術(shù)優(yōu)點是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動。但處是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。(7)單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預測預后和監(jiān)測治療反應，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責任病灶。(三)臨床分型(OCSP分型)由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水

7、腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別。這就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h內(nèi))迅速準確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學結(jié)果，常規(guī)C丁、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對指導治療、評估預后有重要價值。OCSP臨床分型標準：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對側(cè)三個部位(面、上肢與下肢)較嚴重的運動和(或)感覺

8、障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠段主干、各級分支或AcA及分支