護(hù)理記錄文本單書寫范例

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1、.護(hù)理記錄單書寫范例一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄1、樣例1：　　1-1113:15　　于十二時由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后積極術(shù)前各項準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。2、樣例2：　　1-1114：00病人于14：00由內(nèi)

2、四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。1、樣例1　　9-2014:10　　T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率

3、86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。2、樣例2　　1-1113:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。三、輸血護(hù)理記錄......記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時間應(yīng)予記錄。1、樣例：患者血常規(guī)回報：RBC2.5Hb85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml，輸血前測體溫36.8℃，由護(hù)士XX與X

4、X核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。四、出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時間，對于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。1、樣例　　患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項護(hù)理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和。患者及家屬表示了解。五、需要明確的問題(一)患者自述的記錄?；颊咦允?/p>

5、的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并且加雙引號。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號。（二）病情的觀察和記錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項護(hù)理操作，要對患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但

6、要記錄按時進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對病人病情進(jìn)行觀察時，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。（三）連續(xù)的護(hù)理記錄......護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄

7、。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。（四）護(hù)理措施記錄1、護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等（五）護(hù)理措施：指已實施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。（六）效果記錄　　效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反

8、應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)