一般護(hù)理記錄文本單書寫規(guī)范

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1、.1一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范?????1.1記錄方法明確責(zé)任人，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時(shí)記錄。?????1.2記錄時(shí)間新入院患者每班都要求記錄一般護(hù)理記錄單，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。二級(jí)護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至

2、術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。????1.3記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括姓名、科室、病例號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時(shí)間、簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測(cè)量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。......????1.4非凡交代內(nèi)容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)

3、前預(yù)備情況，如備皮，過敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5攝氏度、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時(shí)和回病房后的生命體征、清醒時(shí)間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項(xiàng)。????1.5記錄單要求應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)?？谱o(hù)理及?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。????1.6書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時(shí)間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個(gè)空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)

4、有一次簽名即可。????1.7留存時(shí)間患者出院時(shí)一般護(hù)理記錄單和其他護(hù)理文書裝訂留存，與其他醫(yī)療病歷一樣保留3-5年。2記錄中存在的問題????2.1......被動(dòng)護(hù)理，缺乏思考，受功能制護(hù)理模式的影響，機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動(dòng)腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動(dòng)狀態(tài)。????2.2護(hù)理理論知識(shí)不扎實(shí)，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對(duì)較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。這主要是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里學(xué)的知識(shí)已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時(shí)，不知如何進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn)真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。????2.3工作態(tài)度不認(rèn)真，一部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)把握

5、較牢，但因懶于動(dòng)筆，加上記錄意識(shí)不強(qiáng)，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯(cuò)誤或缺乏記錄。????2.4文字表達(dá)基礎(chǔ)差，語句不通，標(biāo)點(diǎn)不符合標(biāo)準(zhǔn)。????2.5不用量化指標(biāo)記錄客觀病情，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單書寫敷衍了事，重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)護(hù)理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。????2.6與醫(yī)生病程記錄內(nèi)容不一致，記錄時(shí)間與病情發(fā)生時(shí)間相一致，忽略了護(hù)士只有做完某項(xiàng)操作或治療后才能作記錄的時(shí)間差。3體會(huì)????3.1......增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，最高人民法院進(jìn)行了相關(guān)司法解釋，明確了一般護(hù)理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，從而強(qiáng)化了護(hù)理

6、記錄工作的法律作用，激發(fā)了護(hù)士的責(zé)任心。????3.2提高了護(hù)士的理論水平，護(hù)士給病人進(jìn)行正確的、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，沒有一定的理論基礎(chǔ)是不能解決病人存在的問題的，一般護(hù)理記錄單的應(yīng)用，促使護(hù)士加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，博覽醫(yī)學(xué)書籍，提高理論水平。????3.3保證了護(hù)理工作的連貫性，病人從入院到出院，點(diǎn)點(diǎn)滴滴都有護(hù)士關(guān)心，指導(dǎo)并形成記錄，使護(hù)理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。????3.4......加強(qiáng)了護(hù)患溝通，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，常規(guī)治療、護(hù)理完成后，責(zé)任護(hù)士即去關(guān)心自己所管的病人，幫助病人解決存在的問題，視病人如親人，真正體現(xiàn)了人性化服務(wù)，使用一般護(hù)理記錄單后，護(hù)士與病人交流的機(jī)會(huì)

7、多了，病人滿足度從原來的90%提高到98%。4對(duì)策①加強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念教育。②強(qiáng)化教育，提高素質(zhì)，利用護(hù)理查房，業(yè)務(wù)講課等不定期考核方式進(jìn)行強(qiáng)化教育，不斷拓寬護(hù)理知識(shí)。③二級(jí)把關(guān)，與經(jīng)濟(jì)掛鉤，充分發(fā)揮二級(jí)護(hù)理質(zhì)控效力，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。護(hù)理部質(zhì)控組每月抽查1次，將檢查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，并與經(jīng)濟(jì)掛鉤，獎(jiǎng)罰分明。?護(hù)理記錄單的書寫?一．體溫單1．?體溫單上患者的姓名