抑郁癥殘留癥狀的診治-石川

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1、抑郁癥殘留癥狀的診治（ResidualSymptomsofDepression:FocusonCognitiveDysfunction)北京大學(xué)第六醫(yī)院臨床心理評估中心石川副主任醫(yī)師2017.10交流提綱抑郁癥的癥狀維度及治療目標(biāo)抑郁癥的綜合干預(yù)措施臨床治愈的概念及評估常見殘留癥狀：關(guān)注認(rèn)知損害小結(jié)抑郁癥：一個(gè)系統(tǒng)性的疾病情感/認(rèn)知癥狀1Depressedmood抑郁情緒Anhedonia快感缺乏Hopelessness無望Lowself-esteem自我評價(jià)低Impairedmemory記憶損害Difficultyc

2、oncentrating注意難集中Anxiety焦慮Anger/irritability生氣/易激惹Suicidalideation自殺觀念軀體癥狀2Headache頭痛Fatigue疲乏Disturbedsleep睡眠障礙Dizziness頭暈Painfulphysicalsymptoms軀體疼痛Gastrointestinal(GI)complaints消化道不適Sexualdysfunction性功能障礙Menstrualproblems月經(jīng)紊亂1.DSM-IV-TR?.Washington,DC:America

3、nPsychiatricAssociation;2000;349-356.2.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.抑郁癥的現(xiàn)代治療：綜合干預(yù)抑郁癥（MDD）的治療目標(biāo)（2015中國抑郁障礙防治指南第二版）急性期：目標(biāo)：癥狀緩解（remission），功能恢復(fù)，生活質(zhì)量提高時(shí)間：8-12周方法：藥物（全）、心理（輕中、聯(lián)合）、物理治療（敏感、重）；其他如光照治療、運(yùn)動(dòng)治療等鞏固期：目標(biāo)：防止復(fù)燃時(shí)間：4-9個(gè)月（20%-85%）原則：急性期治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變方

4、法：藥物治療；合并心理治療，階段性物理治療維持期：目標(biāo)：防止復(fù)發(fā)時(shí)間：一般2-3年原則：敏感患者：有三次及以上抑郁發(fā)作或者慢性抑郁障礙的患者；存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激、有心境障礙家族史、共?。┑?。方法：急性期及鞏固期有效的方法繼續(xù)使用足量治療終止治療緩慢停藥（1-2個(gè)月）定期隨訪，尤其是2個(gè)月內(nèi)臨床治愈（remission）近10年來，抑郁癥臨床治愈的概念越來越受關(guān)注，2010年8月美國精神病學(xué)會(huì)（APA）《抑郁障礙治療實(shí)踐指南》，明確定義抑郁障礙治療總目標(biāo)為：獲得臨床治愈

5、、改善功能損害和提高生活質(zhì)量。2015年中國抑郁障礙防治指南（第二版）明確指出：急性期治療（8~12周）：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈與促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高患者的生活質(zhì)量。如何評估臨床治愈？結(jié)果擬定義和標(biāo)準(zhǔn)Remission臨床治愈抑郁癥狀完全消失時(shí)間＞2周，＜6個(gè)月；HAMD-17≤7或者M(jìn)ARDS≤10；社會(huì)功能恢復(fù)良好Recovery痊愈長期的臨床治愈（HAM-D17評分?7分，6個(gè)月及以上）Relapse復(fù)燃在臨床治愈期間，出現(xiàn)反復(fù)和癥狀加重Recurrence復(fù)發(fā)痊愈后出現(xiàn)一次新的抑郁發(fā)作HAM-D17

6、=17-itemHamiltonRatingScaleforDepression.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:851-855.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:704-709.注：remission譯為“臨床治愈”，或“完全緩解”MDD的臨床治愈率知多少？臨床痊愈與功能痊愈痊愈（臨床痊愈）主要指沒有癥狀，強(qiáng)調(diào)疾病完全離開病人一段時(shí)間。HAMD-17≤7分或者M(jìn)ADRS≤10分，保持3周以上。康復(fù)（功能痊愈）強(qiáng)調(diào)重獲健康和力量，

7、重獲失去的社會(huì)角色，如重新工作、重新承擔(dān)起家庭責(zé)任等，回歸平衡，回歸正常生活。HAMD-17≤7分或者M(jìn)ADRS≤10分，保持4月以上。臨床痊愈≠功能痊愈痊愈（臨床痊愈）即便以HAMD-17≤7為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上僅有17.6%的抑郁癥患者完全沒有癥狀（Nierenberg，1999）。也僅有55%的HAMD-17≤7患者覺得他們?nèi)恕Ｒ钟舭Y殘留癥狀知多少？抑郁癥序貫治療研究（STAR*D）顯示，經(jīng)治療達(dá)到臨床治愈（HAMD-17總分≤7）的抑郁癥患者中，90%仍存在殘留癥狀，如抑郁情緒、功能受損及消極觀念等。存在殘留癥狀

8、的患者復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)時(shí)間間隔較短，且職業(yè)及社會(huì)功能受損更嚴(yán)重。STAR*D研究：是迄今為止規(guī)模最大的有關(guān)抑郁癥治療的前瞻性研究，共納入了3671名抑郁癥患者；治療共分四步，患者依次進(jìn)行，直至主要轉(zhuǎn)歸——臨床治愈常見的殘留癥狀抑郁癥殘留癥狀增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)*Residualsymptoms:LongitudinalFollow-up