淺談醫(yī)院病案質量管理

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1、淺談醫(yī)院病案質量管理哈斯葉提.喀迪爾1阿卜杜熱兩提.則亞維丁1穆合塔爾.麥麥提熱伊木2(通訊作者)(1新疆喀什地區(qū)疏附縣人民醫(yī)院844100)(2新疆維吾爾自治區(qū)干部療養(yǎng)院830049)【摘要】目的:醫(yī)院病案質量管理是病案質量管理工作的基礎和核心,病案質量可以反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。方法通過健全和增強病病案質控組作用、提高相關人員的業(yè)務素質。結果改善病案質量管理中存在的問題,提高了醫(yī)院質量管理水平?!娟P鍵詞】病案質量管理防范對策【中圖分類號】R197.323【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2014)21-0271-02病案質量管理是醫(yī)院質量管理的一個重要組成部分

2、。病案作為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研,行為過程的客觀記錄與文字見證,是臨床醫(yī)療、教學、科研、法律等不可缺少的醫(yī)學資料。隨著病案資料被社會的利用越來越多,病案的應用范圍日益擴大;所以病案質量管理尤為重要[1-3],我院病案質量管理雖然取得一定的效果,但存在問題較多,針對存在的問題,實行了一系列的措施和方法,合理解決存在的問題,現結合我院情況探討如下:一、醫(yī)院病案質量管理中存在的問題1.1入院記錄:例如,現病史過于簡單,自覺癥狀描寫過少,現病史不能反映疾病的發(fā)展演變過程;過去史、個人史、婚育史、家族史填寫不詳細或漏填,有些填寫錯誤,出現月經、生育史;1.2體格檢查缺項,體溫、脈搏、呼吸、體重等

3、缺項,遺漏主要陽性、陰性體征,導致診斷、鑒別診斷依據不足,并沒有及時補充和修正診斷。1.3病程記錄:(1)完成不及時,首次病程錄與入院記錄主訴不相符;首次病程錄的內容照搬入院記錄,缺少分析,缺少鑒別診斷;(2)上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師審閱和或簽字;(3)檢查結果不加記錄和分析;(4)上級醫(yī)師查房記錄內容簡單,不能反映具體問題;(5)患者住院吋間長達一月以上,無階段小結。1.4危里患者沒宵討論記錄。缺乏或不完整急、危、重大病人的討論記錄、術前討論記錄;手術記錄不及時、不完整。1.5漏填病案首頁,記錄人員常常被忽視病案的首頁填寫環(huán)節(jié),加上醫(yī)務人員缺乏法律意識,不了解病案的歸檔常識,對病

4、案的首貞填寫不認真、不準確、病理診斷漏填,病人姓名、性別等問題沒奮仔細核對,而奮亂畫和涂改的痕跡。1.6對終末病案質量的問題1.6.1無專人收取住院病案:無專人員對每天出院病歷進行首頁與住院病歷的匯總,由病案室缺乏人員,工作量大,無法每天下科室收取病歷的,影響病歷及吋歸檔。1.6.2沒冇明確導診人員的責任:門診導診人員沒冇認真的指導入院患者翔實填寫個人資料,姓名、性別、地址、聯(lián)系人等,出現身份證或其他有效證件不相符合的現象。1.6.3錄入:錄入人員作對編碼知識的了解和掌握不夠,錄入的疾病名稱與編碼不符,造成報表的差錯,出現管理上的失誤;1.6.4整理:整理人員不認真核對每天收取病歷的

5、計算機流水號出現與病歷號碼,封面姓名和性別不相符的現象二、防范對策2.1建立病案質控領導小組,病案質量監(jiān)控小組。質控專門對環(huán)節(jié)病案進行監(jiān)控。主要放在病案形成過程中,把病案的缺陷控制在源頭,層層抓落實。另外,對病案室負責終末病案檢查的人員增加,加強終末病案質量檢查2.2加強病案質控力度一級質控:一級質控是源頭,科主任為本科室病案管理工作領頭人,護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作,主治醫(yī)師負責科室環(huán)節(jié)病歷的質量檢查工作。質控護士對出院病案進行檢查。二級質控:醫(yī)療質量控制組要經常對在住院病歷重點檢查病案的內涵質量及完成情況,發(fā)現問題及吋反饋給科室,限吋整改。三級質控:為了加強病案質控力度,充

6、分發(fā)揮領導的作用,醫(yī)務科每月隨機抽取各科室不低于25%的病案,嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范《病案評審標準》的規(guī)定[1-3],進行深入細致的評審,真正做到對病案的內涵質量檢查,對病案書寫中存在的問題進行總結,及吋改進不足。四級質控:繼續(xù)重視終末質量監(jiān)控,把終末質量監(jiān)控當做環(huán)節(jié)質控的重要補充,病案科質量控制組對所有的終末病歷嚴格進行檢査,評審,并每月反饋檢査匯總結果2.3對病案管理人員的要求:病案管理人員需要多方面的技能:掌握多方面的知識與技能也成為當務之急,每年都要參加繼續(xù)醫(yī)學教育培訓和各種學班,對當前病案管理的發(fā)展加深認識和了解,掌握國際國內發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學動態(tài),參與醫(yī)院現代化的

7、發(fā)展和建設。2.4加強電腦知識的培訓,S前大多數醫(yī)院都進入電子化病案管理,不會電腦操作就跟不上現代醫(yī)學管理發(fā)展的步伐,所以知識更新是,每一個病案管理人員的責任和義務??偨Y病案質量是醫(yī)院醫(yī)療質量的重要部分,一定要抓好病案書寫的管理,速進我院病案質管理,促進了醫(yī)院發(fā)展。參考文獻[1】柳毓蘭.病案管理在醫(yī)院管理中的應用⑴.中國病案,2004,5(98).[2】曾志英,魏春英.病案質量有效干預的探討[」].中國病案,2009,10(2):14-15.[3】林海麗.

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