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《淺談如何加強(qiáng)病案質(zhì)量管理》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、淺談如何加強(qiáng)病案質(zhì)量管理陸祖壯(廣丙北海市人民醫(yī)院信息科廣丙北海536000)【摘要】病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)院的整體管理質(zhì)量、醫(yī)療和服務(wù)水平，是醫(yī)療質(zhì)量的保障。然而，當(dāng)前病案管理中存在病案書寫質(zhì)量不高、病案完成和回收不及時和不完整、病案流程中各環(huán)節(jié)松懈、保管不善等問題。木文針對當(dāng)前病案工作中常見的問題，探討有效提高病案管理的方法?！娟P(guān)鍵詞】病案首頁質(zhì)量控制病案管理1目前病案管理中存在的問題1.1病案書寫質(zhì)量不高病案號填寫錯誤病人基木信息填寫錯誤，主要診斷及出院情況選擇錯誤選擇主要診斷時，未將對患者身體危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷。影響醫(yī)院單病種統(tǒng)計
2、及疾病構(gòu)成統(tǒng)計、病危病重率等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，影響診斷相關(guān)分組(DRGs)及按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(DRGs—PPS)[1]的實(shí)施；診斷符合情況填寫不準(zhǔn)確；手術(shù)操作名稱填寫不完整未注明手術(shù)路徑和方式。如“子宮切除術(shù)”；未說明是腹式、陰式或經(jīng)腹腔鏡，沒說明是全切還是次全切，編碼人員要翻閱手術(shù)記錄才能正確編碼，從而降低了工作效率；影響臨床路徑的開展；手術(shù)切口和麻醉方式填寫錯誤部分病歷手術(shù)記錄的麻醉方式是傘麻，病案首頁上卻寫成硬膜外麻醉；切口分類及愈合等級填寫不準(zhǔn)確，影響了手術(shù)相關(guān)的統(tǒng)計；病歷內(nèi)容不完整，常有出院病歷缺少出院紀(jì)錄、病危通知書、或者死亡通知等等1.2病案管理中缺乏病案管理專業(yè)技術(shù)人員很多病
3、案管理人員由其他專業(yè)改行而來。缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能。有些在職病案管理人員，沒有系統(tǒng)的進(jìn)行崗前和崗上培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高，乂由于人員少，工作忙，病案管理人員每日只能應(yīng)對病案的收、編、管等H常基礎(chǔ)工作，而無暇顧及自身的學(xué)習(xí)和對病案信息進(jìn)行更科學(xué)、更先進(jìn)的開發(fā)和利用。1.3病案管理手段簡單機(jī)械［2］相對落后長期以來，病案管理局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管，病案管理工作仍以手工操作為主，微機(jī)管理為輔，而對微機(jī)管理的蘇它功能沒奮充分開發(fā)和應(yīng)用。病案儲存空間不夠以及病案存放環(huán)境差，隨著時間延長，使很多有價值的病案資料容易破損、霉?fàn)€和流失，從而使病案的價值不
4、能得到充分體現(xiàn)。同吋，入院病人編號混亂一個病人多個編號，導(dǎo)致同一個病員住院病案存放在多處位置等等2加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的措施2.1強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，是提高病案質(zhì)量的基礎(chǔ)病歷書寫包括:病人一般情況、醫(yī)療記錄、醫(yī)技報告、護(hù)理記錄四大部分，這是醫(yī)護(hù)人員的基本功。因為規(guī)范的書寫是病案質(zhì)量的基本保證。對病案書寫的要求不僅是簡單的格式化，而是更注重其內(nèi)容的完整性、真實(shí)性和科學(xué)性，才能為醫(yī)療質(zhì)量檢查提供可靠的依據(jù)，給科學(xué)管理提供真實(shí)的信總資料，因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員基本訓(xùn)練是提高病案管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。2.2抓好“三級循環(huán)監(jiān)控”保證病案質(zhì)量“三級循環(huán)監(jiān)控”［3】是貫徹院科二級負(fù)責(zé)制，即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師、科主任對
5、主治醫(yī)師、職能部門對科主任的質(zhì)量監(jiān)控和反饋，重點(diǎn)是科室的自我監(jiān)控和反饋，發(fā)揮主治醫(yī)師的作用，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，及時修改審閱病案，可起到有效的質(zhì)量監(jiān)控作用。2.3加強(qiáng)質(zhì)量控制病案統(tǒng)計室每天將病案首貞填寫中存在缺陷向臨床科室反饋，每月將首頁監(jiān)控數(shù)據(jù)匯總，在院內(nèi)公布；與醫(yī)療質(zhì)量獎懲條例掛鉤。2.4加強(qiáng)病案管理人員的職業(yè)道德教育，明確責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)病案管理人員改變了思想觀念，特別是服務(wù)方式觀念的轉(zhuǎn)變，改變過去那種“坐堂待客”式的被動服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員進(jìn)行法律知識的教育、培訓(xùn)，積極注入自我保護(hù)意識，維護(hù)自我的合法權(quán)益。加強(qiáng)病案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，更新專業(yè)知識。病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行病案
6、管理制度，病歷資料的收集、整理、歸檔、借閱等全過程都要規(guī)范。病案管理人員要狠抓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、不斷更新知識、積極參加繼續(xù)教育，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和科學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度，以獲得更多的新理論、新方法、新技術(shù)。2.5,將病案管理內(nèi)容多樣化、具體化，現(xiàn)代化，運(yùn)用計算機(jī)等現(xiàn)代化[4]的管理工具，對病案進(jìn)行科學(xué)的管理，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，對其進(jìn)行科學(xué)處理和保管，避免病案霉變、腐爛。還可利用縮微、光盤等先進(jìn)手段，減少病案貯存空間，對病案進(jìn)行科學(xué)的整理和保存，充分開發(fā)和位用微機(jī)多種功能，提高病案的管理效率。3結(jié)論針對病案管理中存在的不足，提出了有效的加強(qiáng)管理措施，切實(shí)強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，健傘和強(qiáng)化了反饋和交流機(jī)制，通
7、過反饋和交流，使醫(yī)務(wù)人員在填寫病案首頁時更加仔細(xì)、認(rèn)真和全面，減少缺項、漏項；發(fā)揮了醫(yī)務(wù)機(jī)關(guān)的職能作用。醫(yī)院將數(shù)據(jù)質(zhì)饅作為醫(yī)療活動的重點(diǎn)，每月醫(yī)療查房和院周會講評醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)和病案首頁質(zhì)量，嚴(yán)格獎懲措施，充分調(diào)動臨床醫(yī)務(wù)人員的自覺性和積極性。高效的病案管理不緊給醫(yī)院的在醫(yī)、教、研提供高質(zhì)量的醫(yī)療信息,還在法律、醫(yī)保、醫(yī)療糾紛、預(yù)防醫(yī)學(xué)等提供了必要的價值，是醫(yī)院高效管理、高醫(yī)療水平的體現(xiàn)。參考文獻(xiàn)[1】賀美林，
