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1、如何加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理張鑒紅鐘雪影張恒暉李宇莊（廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院病案室510170）【摘要】目的對病案信息質(zhì)量管理措施進(jìn)行探討，以此進(jìn)一步提高病案信息的利用率。方法對比分析我院在加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理前后，其病案信息的利用率，以此對病案信息質(zhì)量管理策略進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果在加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理之后，其病案信息利用率和加強(qiáng)前相比，具有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理，有助于提升病案信息利用率，其中病案信息質(zhì)量加重措施則括提高病案書寫質(zhì)量、做好病案服務(wù)、管理、做好病案管理人員的培訓(xùn)和考核以及提高病案管理信息化水平等?！娟P(guān)鍵
2、詞】病案信息質(zhì)量管理【中圖分類號】R197.32【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752（2013）33-0120-02引言：病案是醫(yī)學(xué)管理中最基木和最重要的信息，記錄著醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、各種疑難病癥的治療方法、新出現(xiàn)的各種疾病及手術(shù)操作情況等，這些真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的信息，對于醫(yī)院的統(tǒng)計、科研及社會保險等有著重要的作用［1］。我院近年來加強(qiáng)了對病案信息質(zhì)量的管理，大大提高了病案信息的利用率，具體報告如下。1材料和方法1.1材料選取我院2012年1月-2013年10月的病案信息，對其質(zhì)量管理前后，信息質(zhì)量在醫(yī)院管理、醫(yī)院統(tǒng)計、
3、社會保險方面的利用率進(jìn)行回顧性分析。1.2方法采取對比的方法將加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理前后的病案信息利用率進(jìn)行比較。其中信息利用率均依照實(shí)際情況計算所得。1.3統(tǒng)計學(xué)處理臨床所得數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量和計算資料分別運(yùn)用卡方值和t來進(jìn)行檢驗，以P<0.05時表示為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果經(jīng)過對比，在加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理之后，蘇病案信息利用率和加強(qiáng)前相比，具有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體情況如表1所示。表1加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理前后病案信息利用率對比3討論病案信總質(zhì)量管理是進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，因此院級各領(lǐng)
4、導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)該加強(qiáng)對病案信息質(zhì)量管理提高的意識，從而滿足病案信息利用價值的需求。K中隨著病案信息利用率的提高，K所能夠獲取的信息價值也就會隨之提升。所以想要對醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平等進(jìn)行提高，必須要具備高質(zhì)量的病案信息［2】。同時高質(zhì)量的病案信息，還有助于其在科研、預(yù)防、保健、教學(xué)、醫(yī)療保險以及法律訴訟等中價值的發(fā)揮。其中加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理，提高病案信息利用率方法有：(1)提高病案書寫質(zhì)量。病案書寫應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》書寫，病歷書寫內(nèi)容、時限、格式等應(yīng)該準(zhǔn)確、規(guī)范書寫。臨床醫(yī)師要認(rèn)識到病案書寫的重要性，注重書寫質(zhì)量。對
5、于患者的性病、身份證、聯(lián)系電話、病狀等基本信息應(yīng)該認(rèn)真核對，保證真實(shí)性和完整性。對于病人的既往病史要了解清楚，避免影響艿醫(yī)療報銷、理賠的呢過正常權(quán)益，也預(yù)防造成醫(yī)患糾紛，影響醫(yī)院聲譽(yù)。對于患者住院期間的各種檢查冋報單要及時黏貼，保證患者在復(fù)印資料吋使用方便。主治醫(yī)師要對科室環(huán)節(jié)病例的質(zhì)量認(rèn)真核對，對出現(xiàn)的錯誤及吋修正，出現(xiàn)問題要通報和質(zhì)控［3］。(2)做好病案服務(wù)、管理。國務(wù)院在《醫(yī)療事故處理條例》第十條明確規(guī)定患者有復(fù)印病案的去哪里，因此作為醫(yī)院的服務(wù)窗U,病案管理人員鼻血要提高自己的服務(wù)意識和專業(yè)度。對待病人砬熱情主動，詢問答復(fù)都要清楚命了。為
6、病人提供復(fù)印資料吋應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)章制度篩選法律允許的復(fù)印內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印。為了提高效率，醫(yī)院可以采取統(tǒng)一表格的形式提前打印好，方便患者直接填寫［4］。在對病案進(jìn)行冋收、裝訂、輸入電腦吋位仔細(xì)查對，對于要?dú)w檔上架的病案要?dú)w類準(zhǔn)確、排列冇序，病案的數(shù)量是比較龐人的，如果位置放錯不利于病案的方便檢索、快速調(diào)出。為防止病案出現(xiàn)損毀、遺失等造成的嚴(yán)重后果要積極推行病案的復(fù)制工作，并盡量保護(hù)好病案原件。(1)做好病案管理人員的培訓(xùn)和考核。作為病案管理的直接操作者和控制者，病案管理人員素質(zhì)的高低直接影響到病案管理的質(zhì)量。我院加大對病案管理人員的培訓(xùn)力度，舉辦各種形式的
7、培訓(xùn)督促他們學(xué)習(xí)醫(yī)院管理學(xué)、檔案學(xué)、計算機(jī)基礎(chǔ)知識等相關(guān)技能，提高專業(yè)技能。同吋也讓他們認(rèn)識到病案工作的重要性,培養(yǎng)員工高尚的道德修養(yǎng)和職業(yè)道德，不因為職務(wù)之便做損害他人或集體利益的事情?？己朔矫?，我院制定了嚴(yán)格的考核制度，將工作也繢效、獎金等直接掛鉤，使得員工從心理上上認(rèn)真對待，不敢懈怠。(2)提高病案管理信息化水平。隨著計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在病案信息管理中的大范圍應(yīng)用，我院加大了對病案信息質(zhì)量管理及其信息資源的開發(fā)利用，設(shè)立局域網(wǎng)運(yùn)用微機(jī)化管理方法對病案實(shí)施了信息化管理。設(shè)置了自動化的醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了對病案檢索、保存、修改的自動化管理，并與
8、需求方建立了網(wǎng)絡(luò)鏈接，順暢了信息通道，使得病案資源可以得到共享。信息化管理模式下的病案工作脫離純手工操作工作量大、易出錯、
