白喉疑似病例個案調(diào)查表.doc

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1、白喉疑似病例個案調(diào)查表一、一般情況：1、編號□□□□□□□姓名2、性別（1）男（2）女□3、出生日期年月日□□□□/□□/□□年齡歲月齡□□/□□戶口地址現(xiàn)住址工作單位或就讀幼兒園、學(xué)校電話家長姓名（兒童和學(xué)生病例填寫）家庭電話二、就診及報告情況（初步診斷為白喉或疑似病例時及以后）1、第1次就診時間年月日□□□□/□□/□□就診醫(yī)院接診醫(yī)生臨床診斷2、報告時間年月日□□□□/□□/□□3、本次就診時間年月日□□□□/□□/□□就診醫(yī)院接診醫(yī)生臨床診斷4、報告時間年月日□□□□/□□/□□5、是否住院：（1）是（2）否□醫(yī)院名稱住院科室病例號住院日期年月日出

2、院日期年月日6、病例轉(zhuǎn)歸（1）治愈（2）死亡（死亡日期年月日）□7、接到疫情報告時間年月日□□□□/□□/□□8、調(diào)查時間年月日□□□□/□□/□□調(diào)查人三、臨床表現(xiàn)：1、主訴：2、現(xiàn)病史：3、陽性體征：4、實驗室檢查（1）血白細胞數(shù)量及分類采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果（2）咽拭子涂片鏡檢采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果（3）咽拭子菌培養(yǎng)采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果（4）白喉桿菌毒力試驗采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果（5）其它采樣時間年月日結(jié)

3、果采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果5、臨床診斷：6、主要治療方法：7、出院小結(jié)：8、主管醫(yī)生四、疾病預(yù)防控制機構(gòu)實驗室檢查1、白喉IgG抗體：急性期血采樣時間年月日結(jié)果恢復(fù)期血采樣時間年月日結(jié)果2、咽拭子白喉桿菌培養(yǎng)：采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果3、白喉桿菌毒力試驗：采樣時間年月日結(jié)果采樣時間年月日結(jié)果五、流行病學(xué)調(diào)查與免疫史1、病前一周與病人或疑似病人接觸：（1）是（2）否□若是，填寫以下內(nèi)容：姓名性別年齡發(fā)病日期年月日與患者關(guān)系接觸方式：同家、同院、同班、同所、同單位2、病人周圍有無類似病例：（1）有（2）無（3）不詳□3、白喉預(yù)防接種史：

4、（1）有（2）無（3）不詳□劑次疫苗名稱接種時間12345最后1次六、病例分類1、疑似病例2、臨床診斷病例3、確診病例4、排除病例□調(diào)查人調(diào)查日期年月日