乙型肝炎疑似病例個案調(diào)查表

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1、乙型肝炎疑似病例個案調(diào)查表調(diào)查單位編號□□□□□□□□□□□□一、患者情況l、姓名：戶主姓名： 家庭住址：聯(lián)系電話：2、性別：(1)男(2)女□ 3、出生日期：年月日□□/□□/□□4、民族：□（1）漢族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壯族（8）蒙古族（9）維吾爾族（10）滿族（11）朝鮮族（12）其他(寫明)5、出生地點：□(1)縣級以上醫(yī)院(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(3)在家分娩6、與戶主關系：(1)戶主(2)父子（女）(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他□7、乙肝疫苗接種史：(0)無(1)有(2)不詳

2、□若有接種史：乙肝疫苗接種日期：第1針年月日□□/□□/□□第2針年月日□□/□□/□□第3針年月日□□/□□/□□8、首次就診日期年月日□□/□□/□□9、首次就診單位：(1)省級(2)地（市）級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級（5）村級□10、本次就診單位：(1)省級(2)地（市）級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級（5）村級□ 11、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無(1)有□肝功能：(0)正常(1)異常IU/L（3）未做□乙肝病毒感染標志：(1)HBsAg陽性(2)HBeAg陽性(3)抗－HBc陽性（4）未檢測□或□或□12、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒

3、攜帶者(0)是(1)不是(2)不詳□以下項目僅調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。二、有關因素調(diào)查（一）接受醫(yī)療服務情況(發(fā)病前1個月至半年內(nèi)) 1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有□如患過其它疾病，記錄病名2、住院：(0)無(1)有□ 住院時間：年月日□□/□□/□□出院時間：年月日□□/□□/□□ 醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級□ 住院科室：(1)內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科(4)小兒科(5)傳染科(6)其它□3、手術史(0)無(1)有□若有手術史：何種手術？□①外科②內(nèi)窺鏡檢查③牙科

4、④針灸或刺繡⑤其他手術時間：年月日□□/□□/□□ 手術單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級□ 4、受血史(0)無(1)有□受血次數(shù)：次□□累計受血量：毫升 第一次受血時間：年月日□□/□□/□□最后一次受血時間：年月日□□/□□/□□ 醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級□ 5、獻血史：(0)無(1)有□獻血次數(shù)：次□獻血單位/采集單位：獻血類型：(1)全血(2)血漿(3)兩者均有□第一次采血時間：：年月日□□/□□/□□最后一次采血時間：年月日□□/□□/□□6、注射史（1）有（2）無（

5、3）不詳□若有注射史，何種注射器？□①一次性注射器②玻璃注射器③兩者都有（二）家庭接觸情況1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無(1)有(2)不詳□若有：與患者關系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□ 2、共用牙刷：(0)無(1)有□3、共用刷牙杯：(0)無(1)有□調(diào)查者調(diào)查日期年月日□□/□□/□□