膽管結(jié)石microsoft-word-文檔

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1、二、膽管結(jié)石膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石。左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石，匯合部以下的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石?！静∫?.肝外膽管結(jié)石多為膽固醇類結(jié)石或黑色素結(jié)石,按照病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性紅原發(fā)性結(jié)石的成因與膽汁淤滯、道感染、膽道異物(包括細(xì)蟲殘體、蟲卵、華支塞吸蟲線結(jié)等)膽管解剖變異等因素有關(guān)。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起,也可因管結(jié)石排入膽總管引起。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石絕大多數(shù)為膽色素鈣結(jié)石,病因復(fù)雜,主要與膽道感染、膽道寄生(蛔蟲、華支睪吸蟲入膽汁淤滯、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常呈

2、肝段、肝葉分布,由于膽管解剖位置的原因,左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見,左側(cè)最常見的部位為肝左外葉,右則為肝右后葉。肝內(nèi)膽管結(jié)石可雙側(cè)同時存在,也可多肝段、肝葉分布?！静±砩砟懝芙Y(jié)石所致的病理生理改變與結(jié)石的部位、大小及病史長短有關(guān)。1.肝膽管梗阻結(jié)石可引起膽道不同程度的梗阻,阻塞近段的膽管擴張、膽汁淤滯、結(jié)石積聚。長時間的梗阻導(dǎo)致梗阻以上的肝段或肝葉纖維化和萎縮,最終引起膽汁性肝硬化及門酶景高壓癥。2.膽管炎結(jié)石導(dǎo)致膽汁引流不暢,容易引起膽管內(nèi)感染,反復(fù)感染加重膽管的炎性狹容急性感染可引起化膿性膽管炎、肝膿腫、膽道出血及全身膿毒癥。3.膽源性胰

3、腺炎結(jié)石通過膽總管下端時可損傷Odi括約肌或嵌頓于壺腹部,可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥。4.肝膽管癌肝膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激,可發(fā)生癌變?！九R床表現(xiàn)】1.肝外膽管結(jié)石平時無癥狀或僅有上腹不適,當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時可出現(xiàn)腹痛或黃疸如繼發(fā)感染,可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)征,即腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸(1)腹痛:發(fā)生在劍突下或右上腹,呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,疼痛可向右肩背部放射,常伴惡心、嘔吐。系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部刺激膽總管平滑肌或Od括約肌痙李所致。(2)寒戰(zhàn)、高熱:膽管梗阻并繼發(fā)感染后導(dǎo)致膽

4、管炎,細(xì)菌和毒素可逆行經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈,再進(jìn)入體循環(huán)引

5、起全身中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后,體溫可高達(dá)39~40℃,呈弛張熱(3)黃疸:膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度、部位和是否繼發(fā)感染。部分梗阻時黃疸較輕,完全性梗阻時黃疸較重;合并膽管炎時,膽管黏膜與結(jié)石的隙隨炎癥的發(fā)作及控制發(fā)生變化,因而黃疸呈間歇性和波動性。出現(xiàn)黃疸時,可有尿色變黃、大便顏色變淺和皮膚瘙癢等癥狀,膽管完全梗阻時大便呈陶土樣。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。多數(shù)病人因體檢或其他疾病做影像學(xué)檢查而偶然發(fā)現(xiàn)。常

6、見的臨床表現(xiàn)為伴發(fā)急性膽管炎時引

7、起的寒戰(zhàn)、高熱和腹痛。梗阻和感染僅發(fā)生在某肝段、肝葉膽管時,病人可無黃疸;雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石或合并肝外膽管石時可出現(xiàn)黃疸。體格檢查可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征。并發(fā)膽管炎、肝膿腫,B硬化，肝膽管癌時則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。檢查1.實驗室檢查合并膽管炎時,白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比值明顯升高;血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高;血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高;尿膽紅素升高,尿膽原降低或消失。糖鏈抗原CA9-9)明顯升高時需進(jìn)一步檢查排除膽管癌的可能。2.影像學(xué)檢查腹部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確大小和部位,是首選檢查方

8、法。CT、MRI或mRCP等可顯示梗阻部位、程度及結(jié)石大小、數(shù)量等,并能發(fā)現(xiàn)膽管癌。ERCP、PTC為有創(chuàng)性檢查,青楚顯示結(jié)石及部位,但可誘發(fā)膽管炎及急性胰腺炎,并導(dǎo)致出血、膽汁滲漏等?！咎幚碓瓌t】膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石,解除膽道梗阻,去除感染病灶,通暢引流膽汁,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)1.肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主,對單發(fā)或少發(fā)(2~3枚)且直徑小于20mm的肝外膽結(jié)石管結(jié)石可采用經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡取石,但需要嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證。合并膽管炎者,可應(yīng)用抗生素、解痙、利膽、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、保肝及糾正凝血功能障礙等措施,爭

9、取在膽道感染控制后再行擇期手術(shù)治療。(1)膽總管切開取石、T管引流術(shù):該術(shù)式可保留正常的odi括約肌功能,為首選方法。適用于單純膽總管結(jié)石,膽管上、下端通暢,無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎,同時行膽囊切除術(shù)。術(shù)中可采用膽道造影、超聲或纖維膽道鏡檢查,防止或減少結(jié)石遺留。術(shù)中應(yīng)盡量取盡結(jié)石,如條件不允許,可在膽總管內(nèi)留置T管(圖34-2),術(shù)后行造影或膽道鏡檢查取石。安置T管的目的為:①引流膽汁和減壓:防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致的膽總管內(nèi)壓力增高膽汁外漏引起腹膜炎。②引流殘余結(jié)石:使膽道內(nèi)殘余結(jié)石,尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外

10、;亦可經(jīng)T管行造影或膽道鏡檢查、取石。③支撐膽道:防止膽總管切開處粘連、瘢痕狹窄等導(dǎo)致管腔變小。(2)膽腸吻合術(shù):該術(shù)式廢棄了odi括約肌的功能,使用逐漸減少。適用于:①膽總管下端炎性狹窄且梗阻無法解除,膽