病案室病歷管理工作制度

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1、病案室病歷管理工作制度一、病案室主要負責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。二、觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。三、歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準方可進行。四、按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。五、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔

2、和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。六、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。七、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準給予復(fù)印。八、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。九、病案裝訂崗位職責(zé)：（一）負責(zé)對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。（四）字跡工整

3、、清晰、清潔、不準涂抹。（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準確提供資料。?十、病案室管理人員職責(zé)1、經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。2、負責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；3、查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。?十一、管理流程1.日常管理(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時，由

4、病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時為科室提供病案檢索服務(wù)；(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。2.病案供應(yīng)(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)

5、提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料）。3.病案編目(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。(2)認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。4.病案交接(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。(3)病案室每日到住院處回收

6、出院病案，并向住院處驗收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。(6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責(zé)；已簽字的，由簽字單位負責(zé)。(7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。5.病案借閱(1)本院醫(yī)教人員因

7、醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。(4)患者在門